无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法(草案20161122)

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1、无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法（草案20161122）第一条为进一步加强社会医疗保险服务管理，规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发〔2015）369号）和江苏省医疗保险基金管理中心和江苏省人力资源和社会保障信息中心《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函〔2013）40号）等文件精神，结合我市社会医疗保险管理实际情况，制定

2、本办法。第二条本办法适用于无锡市社会医疗保险对协议定点医疗机构中提供医疗保险服务的、具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社会保险经办机构登记备案的，签订《无锡市医保医师服务协议》（见附件1）的医务人员（以下简称“医保医师”）的管理。第三条无锡市社会保险基金管理中心负责全市医保医师的综合管理,负责市区医保医师的考核和日常管理工作；江阴市、宜兴市社会保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的考核和日常管理工作。第四条具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可获得医保医师资格。被卫生行政主管部门吊销执业

3、医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的，不列入本办法管理，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。第五条医保医师职责：（一）遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，履行医师协议条款。（二）诊治时应当认真核对参保人员社会保障卡、基本医疗保险病历证，做到人、证、卡相符。自觉执行首诊负责制，不推诿拒收参保病人。（三）按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整。（四）落实参保人员医疗保险待遇，因病旋治，合理检查、合理治疗

4、、合理用药。遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定，执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定。（五）各学科领域资深的医保医师应根据需要服从定点医疗机构的安排，承担医疗保险管理过程中的咨询、论证工作。社会保险经办机构成立各学科专家库，列入专家库的医保医师应配合完成病历检查、疑难问题会诊等工作。第六条医保医师实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，经本人申请、填写《无锡市医保医师登记申请表》（见附件2）,定点医疗机构同意，由社会保险经办机构审核登记，取得医保医师资格。社会保险经办机构委托定

5、点医疗机构与本单位符合条件的执业医师签订《无锡市医保医师服务协议》（见附件1）,协议期为两年。第七条社会保险经办机构对医保医师实行全市统一编码管理，编码规则应符合《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函〔2013）40号）的规定，并遵循无锡地区特点编制。第八条医保医师在无锡市范围内定点医疗机构之间工作调动的，应经社会保险经办机构备案，医保医师资格继续有效。医保医师跨市（无锡市）调动或退休时，原医保医师资格终止，由所在定点医疗机构向当地社会保险经办机构办理注销备案手续。第九条经卫生行政部门许可多点执业的医师，多点执业的定点医

6、疗机构均要向所在统筹地区社会保险经办机构登记备案。第十条定点医疗机构应完善HIS系统，由非医保医师提供医疗保险服务发生的医疗费用，不得纳入结算范围，其费用社会保险经办机构不予支付（符合《无锡市急危重症分类目录》（见附件3）所发生的医疗费用除外）。第十一条社会保险经办机构建立医保医师动态管理机制，社会保险行政部门开展对医保医师服务行为的考核。医保医师考核实行积分制，考核办法按《无锡市区医疗保险诚信医师管理办法》执行。第十二条定点医疗机构中医保医师被暂停或取消医保处方结算后，对定点医疗机构的处理，按《无锡市医疗保险服务医师诚信管理办法》第七条

7、的规定执行。第十三条对医保医师考核扣分的，社会保险经办机构应当书面通知其所在定点医疗机构；暂停取消医保医师资格或科室医保服务的，须提前15天书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得贻误治疗。第十四条社会保险经办机构通过实时监控、实地检查、随机抽查、病历调阅等手段进行检查，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；向社会公开监督方式，接受社会监督。第十五条定点医疗机构应及时在显要位置公布本单位医保医师名单,便于参保人员就医时选择。第十六条定点医疗机构要

8、依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医疗保险服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定医保医师奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。第十七条社会保险经办机构建立医保医师