浙江省住院病历书写规范

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1、浙江省住院病历书写规范（2006年版）宁波市第二医院孙校华概要病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是重要的医疗文书。病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不

2、可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历检查要点1、格式符合《病历书写规范》；2、内涵质量—医疗质量与医疗安全；3、病人权利与医患沟通。是否尊重病人的知情权和选择权.病案首页(2分)各项目填写完整、正确、规范（有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣1分）1、凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、

3、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。3、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况如急诊入院无法采集者可填写－。病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址5、户口地址：按户口所在地填写6、入院时情况：（1）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需要立即进行抢救的。（2）急：须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的。（3）一般。7、主治医师一项不能缺项，可以高代低。8、药物过敏一栏若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“－”。若有过敏药物，应填写具体药名。病案首页(2分)

4、9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的门急诊诊断10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊断。11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修正诊断日期一致。12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。疾病诊断填写要完整疾病诊断举例主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：CAG+RAG

5、术后三支病变（累及LAP、LCX、RCA）陈旧性心肌梗塞（前间壁）慢性心功能不全心功能Ⅳ级2型糖尿病老年性白内障右眼人工晶状体植入术后疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中其它诊断：慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能Ⅲ级细菌性腹膜炎疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌（TsNoMo）其它诊断：高血压病疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级其它诊断：右肾囊肿医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。14、损伤中

6、毒的外部原因：不可笼统填写车祸、外伤等。15、输血反应指输血后一切不适的临床表现。16、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），并要有“抢救记录”标示。无记录者不按抢救计算。过24小时的抢救为再次抢救转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈”，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除术。（2）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功能受到严重损

7、害者。（3）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。诊断符合情况：18、诊断符合情况：（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。（3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）