(医学)全胃肠外营养

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1、邹平县中医院元急救中心1定义TotalParenteralNutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。234TPN输入途径56789TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养

2、不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。510应用TPN对治疗有益11应用TPN对治疗有益12TPN禁忌证..……………………………………………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人13营养支持应用流程图14微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖15TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕□PN中供能超过50％（一般为50-60%）□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖

3、尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入□利用限度5mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积□CO2生成过多，影响呼吸16TPN的组成-----脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；17TPN的组成-----脂肪乳脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症

4、反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。18评价脂肪乳的主要指标●乳糜微粒的大小、均匀度–影响脂肪乳的清除和代谢●磷脂/甘油三酯比例–影响甘油三酯和脂蛋白的代谢●过氧化值–评价油脂新鲜度的指标●渗透压–评价血管耐受性指标19LCT（甘油三酯的碳原子数8-12）提供EFA但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭半衰期33分钟MCT分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全半衰期1

5、7分钟比较2020MCT/LCT的理化特性MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）21渗透压生理渗透压值280-310mOsm/LIntralipid®10%300mOsm/LIntralipid®20%350mOsm/LIntralipid®30%310mOsm/L力能®20%273mOsm/L---输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生22肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血

6、症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）2009年中华医学会出版23肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）2009年中华医学会出版24TPN的组成---

7、--氨基酸是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。25TPN的组成-----谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/LpH:5.