阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理概念阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是以睡眠期间反复发作性呼吸暂停，每次持续时间≥10s为特征的一种疾病。在该疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期间会出现咽部肌肉过度抑制，导致呼吸功能受损，表现为周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。临床上患者表现为反复性夜间觉醒，交感紧张性增强，白天过度嗜睡，记忆缺失，执行与精神运动功能障碍。发病率轻度OSA的患病率在男性和女性中分别为1/4、1/10；中度OSA的患病率在男性和女性中分别为1/9、

2、1/20。相当数量的OSA患者在择期手术时并没有被确诊为OSA。筛查发现约24%的手术患者为OSA高危人群，其中81%的患者从未被诊断过OSA。诊断标准美国睡眠医学学会(AASM)提出的OSA的诊断标准是AHI≥15，或AHI≥5并伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠时气道梗塞。加拿大胸科协会指南规定OSA的诊断标准为多道睡眠仪监测到AHI≥5并伴有白天嗜睡或至少2种其他OSA症状（如睡眠时窒息或喘气，反复觉醒，不能恢复精神的睡眠，白天倦怠）。AHI在5-15之间定义为轻度OSA，AHI在15-30之间为中度OSA，A

3、HI大于30为重度OSA。AHI(Apnea-hypopneaindex):呼吸暂停低通气指数是指睡眠时每小时出现异常呼吸的平均次数。呼吸暂停是指气流暂停10s，而低通气是指气流减少伴氧饱和度下降≥4%。AHI=每小时呼吸暂停次数+低通气次数相关合并症解剖畸形：颅面畸形，巨舌，下颌后缩结缔组织病：马凡综合症男性年龄大于50岁颈围大于40厘米内分泌疾病：库欣病，甲减不良生活方式：吸烟，酗酒OSA心肌缺血肥胖胃食管返流胰岛素抵抗代谢综合征脑血管疾病心律失常高血压心力衰竭OSA确诊患者的术前评估1.获取完整的病史并进行全面的体格

4、检查；2.OSA患者是否接受气道正压（PAP）包括持续气道正压（CPAP），双水平气道正压（BiPAP），自动调节气道正压（APAP）治疗？治疗是否中断？3.推荐已接受PAP疗法的中度或重度OSA患者在术前继续PAP治疗；4.轻度的OSA患者术前可能并不适于PAP治疗。5.尽早告知麻醉团队患者OSA诊断，筹划积极的麻醉管理方案。围手术期筛选OSA的方法过夜的多导睡眠仪监测是诊断性检测OSA的金标准。但是，由于其设备的限制及需要专业的技术人员操作，应用多导睡眠仪进行常规筛选的价格昂贵，资源紧缺。目前可疑OSA患者的筛选多采用

5、更加简单、经济、敏感的问卷调查方法。目前常用的有STOP-Bang问卷调查。该调查中加入血清碳酸氢盐水平可能增加筛选OSA的特异性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neckcircumference；G：genderOSA疑似患者的术前评估可疑OSA患者，应该进行全面深入的临床检查，重点放在OSA相关症状与体征。手术的紧急程度决定了患者管理方式。临床怀疑OSA的患者围术期应采取一些预防措施。对于STOP-Bang评分5-8分，并准备接受重大择期手术

6、的患者，应考虑请睡眠医师进行术前评估，并接受多导睡眠仪监测，以明确诊断和治疗。可疑患有重度OSA患者的重大择期手术可能不得不推迟，以做出充足的评估和术前准备。怀疑中度OSA的患者可进行手术并在围术期采取相应的预防措施。疑似中度或重度OSA患者术后应加强管理。STOP-Bang评分0-2分患者被视为低风险，患OSA概率极低。择期手术合并OSA患者的术前评估处理方案降低OSA患者术中风险策略A:术前用药a.避免应用术前镇静药b.α-2肾上腺素受体激动剂的使用（可乐定，右美托咪定）B:胃食管反流性疾病（OSA患者常见）考虑使用质

7、子泵抑制剂，抗酸剂，环状软骨压迫下快速顺序诱导降低OSA患者术中风险策略双手三联（头后仰，托下颌及张口）手法扣面罩肥胖患者采取头高插管位：25度头高位充分评估困难气道可能熟悉处理困难气道管理人员在场充分预氧和考虑CPAP预氧和困难气道C:困难气道降低OSA患者术中风险策略降低阿片类药物延迟性呼吸抑制可能避免呼吸抑制阿片类药物用量最小化区域阻滞短效药物使用：瑞芬太尼多模式镇痛D:阿片类药物相关性呼吸抑制降低OSA患者术中风险策略E:麻醉药物与方法选择a.麻醉维持使用丙泊酚/瑞芬太尼；b.使用不溶于水的强效麻醉药物（地氟烷）c

8、.使用区域阻滞作为唯一的麻醉技术F:监护麻醉下的镇静使用术中呼末二氧化碳监测通气降低OSA患者术中风险策略拔管后气道梗阻确保患者拔管前意识完全清醒合作确认神经肌肉阻滞完全逆转非仰卧位拔管及苏醒术后恢复使用气道正压设备OSA患者全身麻醉后处理改良Aldrete评分改良Aldrete评分入室30min60m