心外膜消融的径路选择

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1、心外膜消融的径路选择广东省心血管病研究所广东省人民医院杨平珍1心外膜消融现状尽管大部分心梗后室速可以在心内膜消融成功，但是，约15%的病人还是拥有1种或多种起源于心外膜的室速，尤其以下壁心肌梗死的病人居多。扩心病患者发生心外膜折返性VT尤为常见超过,30％的源自非缺血性心肌病的VTs需要行心外膜消融术，部分患者需要心内膜和心外膜联合入路行消融术,*选择合适的径路进行心外膜消融便成为该类室速手术的重要组成部分。2*KyokoSoejima,MD,SubxiphoidSurgicalApproachforEpicardialCatheter-BasedMappingandAblation

2、inPatientsWithPriorCardiacSurgeryorDifficultPericardialAccess,Circulation.2004;110:1197-1201什么时候考虑心外膜途径心电图特征：（1）存在伪delta波，且时限>34ms；（2）R峰时间>85ms；（3）RS间期>121ms。BerruezoA,etal.Circulation,2004,109(15):1842-1847.什么时候考虑心外膜途径心内膜标测无满意靶点而失败：疤痕相关性室速中，在心内膜面无法找到关键峡部，往往提示在心外膜或心肌中间。在心内膜发现室速的出口，但消融无法终止室速，提示室

3、速的折返环在心外膜或心肌中间，而在心内膜面有很宽的出口。一些特发性室速，可以在心内膜面找到最早激动点，比QRS波提前不多，单极图仍有r波，提示起源点可能在心外膜。ARVD患者右心消融区心肌纤维化，心内膜消融效果不佳；瓣环周围心室肌增厚明显。什么时候考虑心外膜途径其他：如果存在左室血栓，而且可以停一段时间的抗凝治疗，也可首选心外膜途径。可以将标测电极送到冠状静脉窦的分支，如心大静脉的远端，来粗略的估计室速是否来源于心外膜，这一点对于流出道的室速比较有用。对于扩心病室速或ARVC室速，因为心外膜起源的可能性较大，如心内膜消融失败可考虑常规行心外膜标测。心外膜消融的常规径路剑突下心包穿刺心

4、前区小切口外科开胸标测经CS标测胸腔镜辅助下入路6经皮剑突下心包穿刺入路适应症：既往无心脏外科手术病史或心包炎症。巴西Sosa首先报道。技术已日臻成熟，成功率超过90％。剑突下心包穿刺穿刺前准备建议静脉推注midazolam和fentany以达到镇静镇痛作用放置RV导管记录RV信息和备用起搏，放置CS导管记录房室信息并提供左室影像标记。8剑突下心包穿刺心包穿刺使用专用的心包穿刺针，从低于剑突2~3cm，针尖成45°朝向左侧肩胛骨，在x影像指引下缓慢入针，感觉到轻微负压后停止送针。推注造影剂以确认穿刺针是否成功进入心包沿穿刺针将软导引钢丝送入心包依次送入8F鞘管、撤离导引钢丝，并送入消

5、融导管9穿刺针与鞘的选择针要足够长度，针尖斜面较短。一般采用硬膜外麻穿刺针（Touhey穿刺针），或普通血管穿刺针代替。鞘管的选择取决于患者的体型以及室速的位置。位于下壁室速，选常规15厘米8F短鞘。如需大范围标测和消融，可选Convoy鞘或Agilis鞘。穿刺方向：朝向右前斜体位下右室心尖部，可以减少膈血管损伤的风险，容易到达左、右室的前壁；朝向后、左肩，容易到达心室的后壁、下壁。剑突下心包穿刺11图1示穿刺位置和送针方向，图2示RAO30下造影剂和guidewire情况，图3示消融导管在心外膜进行标测剑突下心包穿刺12左图示造影剂仅限于局部无法沿心脏轮廓扩散，guidewire送

6、入受阻，心包穿刺不成功右图示造影剂自由扩散分布在心脏轮廓周围，guidewire送入心包内，心包穿刺成功剑突下心包穿刺13从右图LAO45下guidewire分布在整个心脏的左右两侧排除送入某个心腔，同时从左图RAO30影像可以排除guidewire误送入RV和RVOT。剑突下心包穿刺并发症冠脉损伤膈神经损伤心包粘连和心包炎患者不适用部分LV游离壁心外膜起源患者的标测和消融受限*14*SoejimaK,CouperG,CooperJM,SappJL,EpsteinLM,StevensonWG.Subxiphoidsurgicalapproachforepicardialcathete

7、r-basedmappingandablationinpatientswithpriorcardiacsurgeryordifficultpericardialaccess.Circulation2004;110:1197–1201.小切口外科入路适应症：经皮穿刺失败；既往心脏外科手术病史或心包炎。气管插管全麻下导管室内进行。导管室条件（DSA、多导记录系统和CARTO三维系统等）：便于标测异常区域或折返环，必要时可联合心内膜标测。直视下入心包，但术野显露