社区获得性肺炎指南(周四课内讲座)

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1、社区获得性肺炎山东省千佛山医院呼吸内科住院医师陈方方内容提要定义地区社区获得性肺炎指南变化诊断标准经验性抗感染方案病案报告一、定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。二、地区社区获得性肺炎指南变化1、重视非典型病原菌在CAP的地位欧洲、南非及日本等国家和地区早年的指南倾向于推荐以?ß-

2、内酰胺酶类为基础治疗方案,原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性,并未过多考虑覆盖非典型病原体。2000年美国IDSA指南仍推荐非ICU住院患者可单独选用ß-内酰胺类,但在2003和2007年IDSA及欧洲地区颁布的指南中推荐针对该类患者采用ß-内酰胺类联合用药方案。2005年日本指南也已明确推荐ß-内酰胺酶类或头孢菌素类与其他药物联合用药治疗CAP住院患者。2、耐药的肺炎链球菌日本2000年版指南中尚推荐氟喹诺酮类作为一线治疗药物,但在其2005年更新版本中将氟喹诺酮类从一线降为二线推荐药物。主要原因是,日本多项流行病学研究结果显示,氟喹诺酮类对肺炎链球菌耐药率逐年

3、增高。3、大环内酯类在指南中的地位变迁2000年美国IDSA指南中针对CAP门诊患者的推荐方案包括单用大环内酯类;2003年IDSA修订指南中已明确指出:近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类;近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类。2007年IDSA/ATS更新的指南中,虽然仍推荐大环内酯类及多西环素作为门诊患者的治疗方案之一,但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制;尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区则不推荐单用大环内酯类。我国2006年颁布的CAP指南中不推荐单独使用大环内酯类治疗;当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类。三、

4、CAP诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性啰音。4.WBC＞10000，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。我国成人CAP常见病原体分布其他国家地区社区获得性肺炎的病原分布-3-四、经验性抗感染方案主要根据患者处所分层1、门诊病人2、住院病人-普通病房3、住院病人———ICU病房1、门诊病人既往健康,无耐药肺炎链球菌(DRSP)危险因素:阿奇霉素(推荐度强);或多西环素(推荐度弱)有基础疾病或近3

5、月用抗生素*:呼吸氟喹诺酮类;或β-内酰胺类**联合大环内酯类;*按“以往抗菌药物使用情况”选择不同类别的药物**阿莫西林1g3次/d;阿莫西林/克拉维酸2g2次/d;另可选:头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素(1)年龄———>65岁或<2岁(2)抗生素应用———3月内用β内酰胺类(3)酗酒(4)患有内科其他疾病(5)疾病或治疗使免疫抑制(6)接触过在日间护理中心的小孩基础疾病等详细描述(1)慢性心肺肝肾疾病(2)糖尿病(3)酗酒(4)恶性肿瘤(5)没有脾脏(6)免疫抑制(7)3月内抗生素应用2、住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类(推荐度强);或β

6、内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强)。(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可选择厄他培南；主要考虑病人前3个月内抗生素使用的情况决定选择上述哪一个方案）3、住院病人———ICU病房（1）无假单胞菌感染因素（2）有假单胞菌感染因素均推荐联合用药（1）无假单胞菌感染因素β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦）（2）有假单胞菌感染因素β内酰胺类**联合环丙沙星或左氧氟沙星;β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素;β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。（**具有抗肺炎链球菌和假单胞菌活性：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺

7、培南或美罗培南）CAP分层用药简化图呼吸内科高危因素与常见特殊病原菌另外指南还提及1、重症社区获得性肺炎的治疗：高度怀疑有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染（MRSA）时应联合万古霉素或利奈唑胺。2、糖皮质激素的应用：液体复苏后仍持续低血压的重症肺炎。3、关于停用抗菌药物：至少用药5d,退热后48～72h；CAP相关体征未稳定≤1项。病案报告病案1主诉：咳嗽、咳痰、发热3天；现病史：3天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳黄色粘痰，无痰中带血及咯血，无胸痛及放射痛，发热最高体温39.5℃，无昼夜规律，伴头