教学药历范文

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1、教学药历首页病区：肾内科床号25床药历编号WB2011090201创建人姓名何润华性别男出生日期1949年11月4日住院号YB0161291住院时间：2011年9月2日出院时间：2011年9月12日籍贯：广州民族：汉族工作单位：广州市白云山化学制药厂家庭电话：13826218847联系地址：广州市白云区同和握山村一社身高(cm)170体重(kg)70体重指数24.2kg/m2血型O型血压mmHg115/74mmHg体表面积1.7801m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加

2、重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛

3、。9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。大小便无异常，体重无明显改变。查体：体温：36.0℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心

4、包摩擦音。颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动良好。辅助检查：2011-9-2157医院心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。既往病史：糖尿病病史5年，口服降糖药物控制血糖。十二指肠溃疡病史10年，未予治疗。否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。既往用药史：u患者高血压病史20余年，自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压；2010年7月调整为氯沙坦钾片100mg×qd；比索洛尔片5mg×qd控制血压。u20

5、10年7月因冠心病（不稳定性心绞痛）入院治疗，给予口服阿司匹林100mg×qd抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mg×qd+非诺贝特胶囊200mg×qd降脂治疗。u2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。外院予氯比格雷300mg口服及低分子肝素钙皮下注射。u2006年发现糖尿病，口服阿卡波糖片50mg×tid、盐酸二甲双胍片500mg×tid降糖治疗。家族史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。已婚育，配偶健在，2子健在，母亲患冠心病，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用

6、药情况：无过敏史：否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、高血压2级2、冠心病急性冠脉综合症3、2型糖尿病4、带状疱疹出院诊断：1、高血压2级2、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能I级3、2型糖尿病4、带状疱疹5、上呼吸道感染初始治疗方案（9月2日）阿司匹林肠溶片100mg×qn×po氯吡格雷片75mg×qd×po阿托伐他汀钙片20mg×qd×po地尔硫卓缓释片90mg×qd×po（9月8日停用）单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg×qd×po（9月11日停用）埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po缬沙坦胶囊80mg×qd×p

7、o瑞格列奈片1mg×tid×po（9月5日停用）格列齐特缓释片30mg×bid×po低分子肝素钠0.4ml×qd×皮下注射初始治疗方案分析：该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括：u抗血小板、抗凝治疗：对于急性冠脉综合征患者，应给予抗血小板、抗凝治疗。该患者从2010年7月起即开始口服阿司匹林100mg×qd作为冠心病一级预防，本次入院考虑急性冠脉综合征，加用氯吡格雷双联抗血小板，足量皮下注射低分子肝素钠抗凝，药物种类剂量合适。由于该患者年龄超过

8、60岁，既往有十二指肠溃疡病史，依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗应给予质子泵抑制剂预防消化道出血，该患者给予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd，药物剂量适当。u