“2•21”触电伤害一般事故调查报告

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1、关于“2·21”触电伤害一般事故调查处理结果公布2017年2月21日，由南京第一建筑工程集团有限公司总承包的高淳开发区新天地包装公司基站工程高淳区开发区秀山路与桃园路交接处站点，发生一起电击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失162万元。事故发生后，区安监局及时向区政府及市安监局进行了报告，区主要领导批示，要求查明情况，依法处理。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经区人民政府委托，安监局、检察院、监察局、公安分局、总工会立即成立了“2·21”事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和

2、“四不放过”的原则，事故调查组经过对事故现场勘查，对相关人员询问调查，查阅安全生产工作相关资料、合同等，查明了事故发生的经过和原因，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见以及防范措施的建议，现将调查处理结果予以公布：一、事故发生的原因和事故性质(一)事故发生的原因1、直接原因施工现场泵车泵臂触碰400伏线路导致车体带电，作业人员陈某右手触碰带电的混凝土泵车出料管，电流贯穿右手拇指、食指至右脚底，电流作用致使陈某电击死亡。2、间接原因（1）施工总承包单位安全生产管理责任落实不到位。6南京第一建筑工程集团有限公

3、司作为施工总承包单位对建设施工现场安全负总责。未教育和督促从业人员严格落实本单位制定的安全操作规程，与材料供应商南京市金越新型建材有限公司虽然签订了《建设工程预拌混凝土供应合同》，但在组织南京市金越新型建材有限公司进行泵送混凝土施工作业过程中，对各自的安全生产管理职责约定不明确，对进入施工现场辅助施工的泵车操作人员管理不到位，安全生产管理责任制度未有效落实。（2）混凝土供应单位安全操作规程不健全。混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司，未制定泵送混凝土控制措施、作业方案、安全操作规程，未向从业人员详细说明

4、危险因素、作业安全要求和应急措施。未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对泵车作业现场安全隐患进行有效排查，在未确认现场作业条件是否符合安全作业要求的情况下，临近高低压输电线路实施混凝土泵送危险作业。（3）相关安全负责人员履职不到位。①施工单位南京第一建筑工程集团有限公司项目经理管某督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。②施工单位南京第一建筑工程集团有限公司高淳片区工程管理员李某未检查施工现场安全生产状况，未排查生产安全事故隐患，对施工现场缺乏有效的安全管理，履行安全管理

5、职责不到位。③施工单位南京第一建筑工程集团有限公司现场管理人员林某未及时对施工现场安全隐患进行排查，教育和督促施工人员严格落实本单位制定的安全操作规程不到位。④混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司泵车队长顾某6在泵车进场前对施工现场进行了安全勘查，发现施工点上方有输电线路的安全问题，没有立即处理，也没有及时报告本单位有关负责人。⑤混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司泵车操作员杨某，明知在临近高低压输电线路实施混凝土泵送作业，存在不安全因素，没有立即向本单位负责人报告，在没有得到及时处理的情况下继续作

6、业，导致泵臂碰触400伏输电线路。⑥监理单位中邮通建设咨询有限公司监理孔某发现事故隐患后，没有下达监理通知单，有效制止相关人员进行混凝土泵送的不安全作业，监理职责落实不到位。（4）施工作业人员安全防护不到位。辅工陈某在施工现场不符合安全作业的条件中，盲目施工，导致触电死亡。（二）事故性质综上原因分析，调查组认为这起事故是在生产过程中因安全管理制度落实不到位而发生的一般生产安全责任事故。（三）事故暴露出各有关方面的主要问题1、南京第一建筑工程集团有限公司作为施工总承包单位，对零星点状工程的安全生产工作重视程度

7、不够，企业安全生产主体责任落实不到位，缺乏必要的安全生产管理措施，生产安全隐患排查治理制度流于形式，对施工现场缺乏统一监管。2、混凝土供应单位南京市金越新型建材有限公司对生产经营活动的延伸环节安全隐患排查不彻底，安全管理制度不健全，对从业人员的安全教育力度不够。二、事故责任的认定以及对责任人的处理意见（一）对负有责任单位的处理。1、南京第一建筑工程集团有限公司为施工总承包单位，依据《南京市安全生产条例》第三十四条第一款“6建设工程施工现场安全由建筑施工单位负总责；实行施工总承包的，由总承包单位负责”，南京第

8、一建筑工程集团有限公司对建设施工现场安全负总责。施工作业前与材料供应商南京市金越新型建材有限公司签订了《建设工程预拌混凝土供应合同》，但对各自的安全生产方面的责任约定不明确，在组织施工作业过程中，安全生产管理责任制度落实不到位，未教育和督促从业人员严格落实本本单位制定的安全操作规程。依据《南京市安全生产条例》第三十三条第二项规定：“生产经营单位发包生产经营项目、出租场所的，应当履行下列安全生产职责：（二）签订安全