质监备案表格

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1、办理建设工程质量监督手续法定代表人（负责人）身份证明同志，在我单位任职务，系我单位法定代表人（负责人），特此证明。单位名称：（盖章）年月日附：该代表人住址：联系电话：注：如申请人已提供组织机构代码证或营业执照，则无须提供以上法定代表人身份证明5授权委托书（单位用）委托单位：法定代表人（负责人）：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：现委托上述受委托人作为本单位事宜的委托代理人。委托权限为：□1.代为接受贵局依法告知的权利；□2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料

2、；□3.代为行使或放弃行政（审批）服务审查中陈述、申辩、听证等权利；□4.代为签收法律文书；□5.委托期限为：□1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。□2.委托单位：（盖章）法定代表人（负责人）：（签名或盖章）年月日注：此格式为单位法定代表人授权委托书5授权委托书（个人用）委托人：，性别：，出生年月：家庭住址（或工作单位）：身份证号码：受委托人：，性别：，出生年月：家庭住址（或工作单位）：身份证号码：现委托上述受委托人作为本人事宜的委托代理人。委托权限为：□1.代为接受贵局依法告知的权利；□2.代为提交、更正、补

3、正、补充、确认相关材料；□3.代为行使或放弃行政（审批）服务审查中陈述、申辩、听证等权利；□4.代为签收法律文书；□5.委托期限为：□1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。□2.委托单位：（盖章）授权人：（签名）年月日注：此格式为个人授权委托书5建设工程质量监督申报表　　　工程名称　工程地点　江苏省建设工程质量监督总站监制5质量监督站：我单位建设的工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。申报单位（盖章）：年月日联系电话：联系人：5一、工程概况及申报资料表工

4、程概况工程类型□1、建筑工程；□2、设备安装工程；□3、装饰装修工程；□4、市政基础设施工程；□5、其他工程造价：万元□1、公共建筑；□2、住宅建筑；□3、工业建筑其中桩基万元土建　万元□1、新建；□2、扩建；□3、改建安装万元□1、政府投资项目；□2、非政府投资项目；□3、外资项目装修万元建筑面积㎡地上㎡；地下㎡（其中人防面积㎡）结构类型层次地基类型基础类型开工日期计划竣工日期办理监督手续时工程形象进度预交质监费元申报资料申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书监理中标通知书

5、和合同施工中标通知书和合同申报需说明的情况1二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目责任人联系电话机构组成开户银行帐　　号勘察单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话机构组成设计单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话建筑师姓　　名结构工程师姓　　名资格等级资格等级1监理单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话机构组成现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职　称岗　位证书号施工单位名

6、称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级证书号质检员岗位证书号名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话1项目经理姓名联系电话资格等级证书号名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级证书号名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级证书号1申　报　须　知一、申报程序　　1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式三份填报；单位工程为高层建筑或有暖通工程、电梯工程的，按一

7、式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质监注册手续。　　2、办理质监注册时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。　　3、按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程质量监督费。　　4、质监站办理工程质量监督注册后，发出《建设工程质量监督通知书》。二、填报说明1、建设单位按本表的要求，逐项填写。内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。　　3、结构类型为：框架、框架—抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙

8、、砖混、排架、钢结构、木结构等。　　4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。　　5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。　　6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进