剖宫产 病例模版

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1、镇平县王岗乡卫生院住院病历住院号：合作医疗号：　　　床号：3-1病房：2科别：妇产科　　　　　　　　　　妇产科住院病历(第次)过敏史：无姓名：刘丽平性别：女年龄：20岁籍贯：河南省镇平县县市宛城区1职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-08-228：00现在住址：邮编：474283病史采取日期：2012-08-228：00联系人姓名：与患者关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人地址：同现在住址主诉：停经9月余，宫要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（）EDC（）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测

2、血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史编辑字体：四号，宋体段落：固定值：29磅共13行中华人民共和国电话：可靠程度

3、：可靠第1页镇平县王岗乡卫生院病例续页姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1住院号体格检查T：36.2℃P：76次∕分R：18次∕分BP:140∕90mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊

4、双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。产科检查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨

5、盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC10.4×109∕LRBC2.44×1012∕LPLT129×109∕LHGB90g∕L第8页镇平县王岗乡卫生院病例续页姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1住院号尿常规：PH6.0尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。BT：1.0CT：2.0。乙肝五项：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb(-)HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPD9.3cm羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。初步诊断：1.宫内孕38+4周2轻度贫血3.待产4.妊高症住院医师：第8页镇平县王岗乡卫生

6、院病例续页姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1住院号2012-08-22.11:30首次病程记录刘丽平女20岁岁。以“停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时月经规律，LMP（）EDC（）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。查：T：36.2℃P：76次∕分R：18次∕分BP:140∕90mmHg。神志清晰，精神佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳

7、道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm，腹围110cm，估