细菌耐药趋势与抗菌药物的合理应用

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1、细菌耐药趋势与抗菌药物的合理应用浙江大学医学院附属第二医院王选锭过去近70年细菌耐药性的三个变化趋势1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加面临三大耐药问题革兰阴性杆菌中的β-内酰胺酶问题，特别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题其他细菌的耐药问题，尤其非发

2、酵菌耐药抗生素耐药导致的临床问题细菌耐药机制耐药性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-内酰胺类等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大环内酯耐万古霉素肠球菌(VRE)耐万古霉素VRSA/VISA耐万古霉素抗生素耐药导致的临床问题革兰阴性杆菌细菌耐药机制耐药性肺炎克雷白菌大肠埃希菌产ESBLs质粒AmpC酶耐三、四代头孢，安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌产染色体AmpC酶耐三代头孢、安曲南、头霉素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、

3、四代头孢，耐碳青霉烯抗菌药物不合理使用的后果——选择性压力敏感耐药浙江省2004年度77家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查浙江省医院感染管理质控中心浙江省医院感染管理质控中心2003年度医院临床药物使用一般资料内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调查：使用性质、用药指征、使用的种类、时间及联合用药外科围手术期抗菌药物预防使用专项调查：（术前/未手术病人，术后）围术期、常规预防、治疗性使用，以及种类、时间及联合用药开展专项调查抗菌药物滥用的最主要领域内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受

4、损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药外科抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规预防用药手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主围术期使用广谱抗菌药物抗菌药物应用医院数使用率%二联使用率%三联使用率%按药敏用药%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情况国内调查1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院90%二级医院80%三级医院70%住院病人抗生素使用情况国际调查美国使用率20%WHO调查使用率30%不协调！！＊药费增长>GDP增长＊抗菌药比例>>文明国家＊新、贵品种居多＊合理用

5、药推荐<滥用势头抗菌药物滥用的宏观原因国家制药工业宏观政策落后：低水平重复生产：西药99％是仿制药，而且其中60％还处于专利保护期。2005年SFDA批准新药和仿制药达10000余个，其中真真的新药近不足30个，创新药极少。僧多粥少，剂型、规格泛滥，“商品名”过多、过滥。国内2005年4月底有2800家药品生产企业通过GMP认证，中国特色GMP。抗菌药物滥用的宏观原因国家医疗卫生体制导致以药养医；医院经济效益与社会效益的冲突；国家在临床应用上缺少宏观制约措施，仅限于医院自行约束；处方药制度尚未完善，患者随意购药、盲目用药；医生及病人的用“药”观念错误

6、：对药品的基本认识模糊，新药知识欠缺；医患矛盾的影响，抗菌药物成了保险。不正确使用或滥用抗菌药物与医生用药意识及业务水平相关1.未能严格掌握适应证，不适当预防用药；2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5.过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物。滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理药物动力学指导临床用药药物的

7、吸收、分布、转化、消除比较重要的药代动力学指标有：吸收率生物利用度蛋白结合率血药浓度组织药物浓度消除途径消除速率抗菌药物作用性质分类时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽类、TMP/SMX无PAET>MIC90>40-50%浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类氟喹诺酮PAEAUC/MIC90(AUIC)>125Cmax/MIC90>8-10‘TimeaboveMIC’‘TimeaboveMIC’AntibioticconcentrationMICTimeinterval‘TimeaboveMIC’=thetimethatserumconcentratio

8、nsoffreeanti