非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗

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1、非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗中国医科大学附属盛京医院心内科张大庆流行病学概况目前步入老龄化社会;心血管疾病随年龄增大而增加，未来65岁以上老年人的心血管疾病发病率从25%增加到35%;65岁以上人口是外科手术数量最大的人群;其中近1/4患者需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术，这会导致围手术期心血管事件的发病率和死亡率显著增加。对患者心血管事件风险进行恰当的评估、必要时采取适当的干预措施对患者具有重要意义，但需要外科医生、麻醉医生、内科医生的共同努力！1996ACC/AHA《非心脏手术患者术前心血管评估指南》2002

2、ACC/AHA《非心脏手术患者术前心血管评估指南》2007ACC/AHA《非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗指南》Circulation2007,116:e418-e500http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full会诊的目的与原则术前会诊的目的不是给出医疗批准，而是对病人的目前医疗状况进行评估、选择最优化的治疗方案。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预

3、并不能降低非心脏手术的风险。临床决策的指导原则手术的紧急性手术类型和风险患者的一般情况所在医院的条件患者的一般情况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理患者的一般情况----病史的采集重点甄别严重的心血管症状重要、困难、临床基本功、责任心伴随的疾病：糖尿病、脑血管病、肾病、和周围血管病、慢性肺病等吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗机体的功能储备状态结合外科疾病的严重程度和紧急情况，决定进一步的评估方式。患者的一般情况---体格检查紫绀、贫血、呼吸频率、脉搏、体温…….双臂血压颈动脉搏动和杂音颈部

4、肺部听诊心前区触诊、叩诊和听诊腹部触诊四肢水肿周围血管检查第一时间进行全面、快速、有针对性的体查，发现问题及时记录。患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理机体的功能储备DUKE活动状态指数用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表优秀（>10METs）良好（7-10METs）中等（4-7METs）差（<4METs）机体的功能储备患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理伴随疾病---慢性肺病COPD或限制性肺病增加围术期呼吸系统

5、并发症、导致循环呼吸系统功能恶化处理原则：肺功能和支气管舒张试验血气分析胸片必须做有感染，使用抗生素及其他对症治疗伴随疾病---糖尿病糖尿病高度怀疑合并冠心病老年患者易并发心衰处理原则：密切监测血糖、围术期使用短效胰岛素CABG手术：可采用持续静脉输注胰岛素，以避免感染血糖水平偏高，避免低血糖发生伴随疾病---慢性肾病肌酐超过2mg/dL即176.8μmol/L常合并心血管疾病增加围术期心血管死亡，独立预测因素增加术后肾功能恶化处理原则：计算eGFR：AHA建议采用MDRD公式药物应按eGFR调整剂量注意ACEI和利尿剂的使用

6、伴随疾病---血液系统异常贫血：加重心衰和心肌缺血HCT<28%将增加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率红细胞增多症、血小板增多症增加血粘度和高凝状态、增加血栓栓塞或出血患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理6大独立因素预测围术期心血管死亡缺血型心脏病:心梗病史、运动平板试验阳史、硝酸甘油有效史、近期缺血性胸痛、ECG异常Q波、X-ray肺血重新分布（肺淤血）充血性心力衰竭：心衰史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围水肿、肺部罗音、奔马律脑血管病：TIA

7、或中风高危手术：AAA或血管手术，胸、腹或骨科手术糖尿病术前接受胰岛素治疗患者术前肌酐超过2mg/dL.临床评估非急诊手术应暂停或取消，术前需要进行有意义的检查和处理活动性心脏病临床评估临床危险因素缺血性心脏病分层危险因素患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理手术紧急性急诊手术需立即送入手术室，再进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素；急诊手术较择期手术心血管事件风险增加2-5倍；对于半择期手术：疾病本身危险性超过了预期围术期风险，如保肢治疗、肠系膜血管再通预防肠坏疽、

8、肿瘤（尤其在不知道肿瘤是否可治愈），临床医生处于两难状态；主管医生、会诊医生和麻醉师甚至患者进行密切沟通，结合病人状态和疾病特点，选择恰当方式很重要。手术危险分层通常不需要进行术前的心血管监测患者一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的