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1、山东大学在职攻读公共卫生硕士专业学位论文开题报告及工作计划书学号：姓名：工作单位：学院：公共卫生学院学位类别：公共卫生硕士学科领域：入学时间：2010年4月指导教师：山东大学研究生院制学位论文开题报告论文题目2型糖尿病并糖尿病肾病危险因素分析选题方式导师推荐课题类型理论研究本人自选√应用研究√协作单位提供注：请在后面空格打√开题时间：2010年4月1.研究背景糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）是糖尿病常见的重要微血管并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因。DN在糖尿病人群中的发生率约为20%-40%，伴有终末期糖尿病肾病（end-stagerena
2、ldisease,ESRD）的患者5年生存率小于20%。1.1肾脏病变与糖尿病有关的肾脏病变包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，动脉-微小动脉硬化症，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。DN在病理上最早表现为肾脏增大,随着病程延长肾小球毛细血管基底膜厚度逐渐增厚、系膜细胞增生、系膜基质增多,进一步发展可以出现纤维蛋白原呈线样或颗粒样沿基膜沉着,最后可出现典型的肾小球硬化性病变。1.2糖尿病肾病定义狭义的DN系指糖尿病性肾小球硬化症，这是一种以微血管病变为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤
3、过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 1.3糖尿病肾病分期目前,DN的分期主要按Mogensen于1989年提出的标准,分为5期:Ⅰ期为DN初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加;Ⅱ期,肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多数在正常范围内,或呈间歇性增高;Ⅲ期为早期肾病,尿微量白蛋白排泄率多在20～200μg/min之间或30～300mg/24h;Ⅳ期,临床肾病,尿蛋白逐渐增多,白蛋白排泄率>200μg/min,或尿白
4、蛋白排出量>300mg/24h,相当于尿蛋白>0.5g/24h,肾小球滤过率直降,肾功能逐渐减退;Ⅴ期,即尿毒症期,多数肾单位闭锁,肾小球滤过率降低,血肌酐、尿素氮升高,血压升高。1.4糖尿病肾病的发病机制DN发病机制复杂，目前尚未完全明了，涉及遗传因素、糖代谢异常、血流动力学改变、炎症介质、细胞因子等多因素多环节，其中，高血糖是发生肾脏损坏的先决条件。DN时高血糖作为启动因素，可引起肾脏血流动力学发生改变，加上糖代谢障碍，导致肾脏发生一系列病理变化，包括：肾脏肥大、肾小球基底膜(glomerularbasementmembr-ane，GBM)和肾小管基底膜(tubularbas
5、ementmembrane，TBM)增厚，及肾小球系膜区细胞外基质(extracel-lularmatrix，ECM)进行性积聚，进而导致肾小球硬化、肾间质纤维化，并出现蛋白尿、肾功能衰竭等。一旦发展到肾功能衰竭，治疗十分困难。1.4.1遗传因素DN具有明显的遗传倾向，大多数学者认为环境和遗传因素的交互作用决定了DN的易感性。遗传因素在DN的发生、发展和决定DN易感方面起着重要作用。大量证据显示，DN的发生具有家庭聚集现象及种族差异，其家庭聚集现象及种族差异说明其发病具有遗传倾向；同时由于遗传易感性，DM病人中只有一部分人会发展成为DN。1.4.2血流动力学改变肾脏血流动力学的改
6、变是DN发生发展的重要原DN早期和中晚期肾内血流的变化不同。早期主要表现为肾小球高灌注、高压力和高滤过；中晚期则由于各种原因导致肾血管硬化、狭窄，肾血流量减少，从而使肾功能逐渐降低乃至丧失。肾血流动力学改变可以导致蛋白尿的产生、肾小球内皮和上皮细胞的损伤、Ang1及TGFD的过度表达，从而导致ECM增加，肾小球硬化。1.4.3炎性因子作用近年的研究发现，DM时体内多种炎症因子、炎性介质的标志物增高，且DM的许多重要并发症如DN与炎症密切相关，因此有人提出DM是一种糖、脂肪代谢紊乱引起的炎症性疾病。多项临床研究也证明了炎症介质参与了DN的发生、发展。因此，炎症机制在DN发病中的作用
7、越来越受到重视，很多研究表明炎症机制是DN持续发展的关键因素。1.4.4细胞因子近年来，细胞因子在DN发病中的作用越来越引起人们的关注。细胞因子在DN发病中的作用涉及到肾小球血流动力学改变、ECM代谢、细胞增殖和细胞肥大等。研究表明，TGF—D，参与DN的病理形成过程。高血糖、AGEs、高脂血症等因素均可使TGF-p，的活性增加和TGF-D．mRNA表达上调，从而抑制细胞增生、促使细胞肥大及ECM积聚，导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化。糖尿病早期肾损伤是一个隐匿的过程，其发病机制
