咯血的鉴别及治疗

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1、咯血的鉴别及治疗——主讲：李学英一，概念喉部及喉以下的呼吸道任何部位出血，经口腔排出者，称为咯血。这与胃肠道出血所引起的呕血不同。口腔，鼻咽，齿龈等部位出血不属于咯血。咯血量每次在300-500ml以上称大咯血。二，病因与机理引起咯血的病因很多，其造成出血的机理，可归纳如下：1.外伤性出血：例如：胸部刺伤，枪弹伤，肋骨骨折，或胸廓受到重击，使肺脏的血管破裂引起出血。2.异物：肺部因异物存在，引起黏膜受伤，局部周围有充血，水肿，感染，因而出血。3.各种原因的急性或慢性炎症：由于感染，充血或溃疡，侵及血管

2、壁，因破损而出血。或造成血管瘤，于剧烈咳嗽或剧烈动作时破裂而大量出血。此种血管瘤多见于结核性空洞壁。其他如肺内血压异常，血液凝结异常，以及维生素缺乏等，都可引起肺出血。4.心血管疾病：可分类如下：l心脏功能不全：风湿性心脏病所引起的二尖瓣狭窄最易引起咯血。在心力衰竭引起肺充血或肺水肿时，血管壁渗出性增加，少量可渗出至肺泡内，形成红色泡沫状痰咳出。l肺梗塞：在肺梗塞情况下，因肺静脉压过高，使肺泡充血，造成咯血，其量往往不多。l主动脉瘤：破裂可破入呼吸道，此为大量出血，可立即死亡。l动脉硬化：亦为咯血原因

3、之一。因为动脉脆弱容易破裂。l高血压：为肺内小动脉破裂而出血。l肺血管瘤：因其结构中的血管破裂而出血。l上呼吸道血管曲张破裂出血。5.血液疾病：l血小板减少性紫癜：血小板数降低，使出凝血时间延长，主要是黏膜表面出血。l白血病：白细胞浸润及组织坏死而致咯血。l血友病：呼吸道任何部位损伤可引起咯血。6.肿瘤：发生于喉，气管，支气管，纵隔及胸壁等部位的肿瘤，或由其他部位迁徙至肺，可造成咯血。肿瘤引起出血的原因有：l肿瘤本身的坏死或溃疡而致出血；l肿瘤侵及临近组织，损及血管而出血；l呼吸道血管被肿瘤压迫，致膨

4、胀破裂出血。2.其他：l替代性月经：为一种罕见的病理情况，其机理至今不明。l自发性肺破裂：可伴有气胸或无气胸。l潜水病：潜水者突然上升时，因高压迅速降低可致出血。l刺激性毒气：如：氯气，芥子气等损伤黏膜而出血。l支气管结石：罕见。二，咯血与呕血的鉴别咯血呕血1是咳出的是呕出的2泡沫状，色鲜红无泡沫，呈暗红色或棕色3常混有痰液常有食物及胃液混杂4呈碱性反应呈碱性或酸性反应5有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史6咯血前常有喉部瘙痒，并有忽忽声音呕血前常有腹部不适及恶心，并可有眩晕感觉7除非血经消化道吞下，否

5、则粪便无改变粪便带黑色或呈柏油样8咯血之后继有少量血痰数天无血痰三，对咯血患者应进行的各项检查l病史：须询问出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。青壮年咯血注意肺结核，支气管扩张等疾病；中年以上应警惕支气管癌的可能性。细致观察咯血的量，颜色，有无带痰，以及询问伴随症状如发热，胸痛，咳嗽，痰量等。在个人史中须注意结核接触史，多年吸烟史，职业性粉尘接触史，月经史等。咯血伴呛咳常见于支气管癌，支原体肺炎。咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎，肺梗塞。咯脓血痰见于肺脓肿。大量咯血多由于空洞型肺结核，支气管扩张，动

6、脉瘤破裂等。l体格检查：主要是原发疾病的表现。l实验室检查：痰检查有助于发现结核杆菌，真菌，癌细胞，心力衰竭细胞，肺吸虫卵等。出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，血小板记数等检查，有助于出血性疾病的诊断。红细胞计数与血红蛋白测定，可推断出血的程度。血中嗜酸粒细胞增多，提示寄生虫病的可能性。lX线检查：对每一咯血的患者均应作X线检查（必要时做CT），有助于协助诊断。l支气管镜检查：原因未明的咯血或支气管阻塞，应考虑支气管镜检查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡，黏膜下层静脉曲张，结核病灶，肿瘤等病变，

7、并可在直视下进行病理组织检查和治疗。一，咯血的临床常见疾病l肺结核：是一种呼吸道传染病。患者以青壮年占大多数。约1/3-1/2患者有咯血史。咯血前可能无其他症状，仅因咯血而就医。或者仅有血丝混于痰中，或有大量的咯血。血色鲜红，混有泡沫。大量咯血之后数日仍继见血丝痰或暗红色血块痰咳出。咯血之后往往渐见发热，此为结核病灶播散之故。咯血之前可能有倦怠，乏力，食欲减退，下午低热，夜间盗汗等结核中毒症状。如为妇女可能有月经失调以及有结核接触史等等。X线检查有特征性表现。这些对结核病引起咯血的诊断是有帮助的。l肺

8、癌：早期有轻度咳嗽，少量痰液，带有血丝。有时也有较大量的出血。可阻塞支气管引起肺不张，继发感染。起病年龄常在40岁以上，男多于女，因此凡年龄在40岁以上的男性有刺激性的咳嗽，咯血等症状应高度考虑肺部肿瘤的可能。X线，CT，支气管镜检查及活组织病检有助诊断。l支气管扩张：患者往往有慢性咳嗽史，痰量较多，甚至每日有数百毫升的黄脓痰，或带臭味，痰中常有血丝，且可能有反复大量咯血史。咯血后通常无发热等。胸部检查偶尔可在肺底听到少许湿罗音，而无其他体征。痰中找不到