心脏检查视、触、叩诊

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1、心脏检查南京鼓楼医院心内科徐标M.D.UKG示肌部VSDCT三维成像MRI显示LM,LAD及LCX重要性可以得到有无心脏疾病及何种疾病的基本印象，并决定选择那些必要的检查在特定环境下，也需要在物理检查后作出及时的处理决策某些心音改变或奔马律等也非特殊器械检查所能发现的基本条件（1）安静环境，以利听诊；（2）适当光线，最好来自患者左侧，以利视诊；（3）被检者取卧位，医生站其右侧；（4）听诊器，具备钟型和鼓型胸件；钟型适于听低调杂音，如二尖瓣DM；鼓型能滤过部分低调声音而适于听高调杂音，如主动脉瓣DM。一、视诊

2、（一）心前区隆起与凹陷1.心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3－5肋骨和肋间的局部隆起常为儿童生长发育完成前，心脏增大，尤其是右心室肥厚挤压胸廓所致。F4、PS、MS等。胸骨右缘第二肋间或附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有搏动。一、视诊（一）心前区隆起与凹陷2.心前区扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎正常弧度消失，即所谓“扁平胸”。该类患者的心脏受胸廓容积限制，可致假性心脏增大。3.鸡胸、漏斗胸一、视诊（二）心尖搏动（apicalimpulse）主要代表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁

3、相应部位，使肋间软组织向外搏动。1.正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围：2.0-2.5cm一、视诊（二）心尖搏动2.心尖搏动移位(1)横膈位置的影响：生理或病理状况下，横膈位置较高，使心尖搏动向外上移位；横膈下移，心尖搏动向内下移位，可达第六肋间。一、视诊（二）心尖搏动2.心尖搏动移位（2）纵隔位置的影响（3）心脏增大的结果：向左，略向上：右室增大；向左，向下：左室，左、右室均扩大。一、视诊（二）心尖搏动2.心尖搏动移位（4）体位改变的影响：正常仰卧：略上移左侧卧位：左移

4、2－3cm右侧卧位：右移1.0-2.5cm一、视诊（二）心尖搏动3.心尖搏动强度与范围的改变生理性：胖瘦、肋间宽窄；剧烈运动等病理性：高热、严重贫血、甲亢、左室大扩DCM、AMI，心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸心功能不全：心尖搏动较弥散，范围增大一、视诊（二）心尖搏动4.负性心尖搏动（inwardimpulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引起负性搏动。一、视诊（三）心前区异常搏动1.胸骨左缘3

5、-4肋间搏动：右室增大：压力、容量负荷搏动程度时限2.剑突下搏动：右室收缩期搏动，也可腹主动脉搏动。鉴别：吸气，手指3.心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或高压；胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张二、触诊检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补作用。触诊方法：心尖搏动：右手全手掌－手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、及环指指腹并拢－单一示指指腹确定；震颤：小鱼际触诊具体部位和时象；心包摩擦感：前顷坐位，呼气末。二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动抬举性搏动：左

6、室肥厚的体征（二）震颤（thrill）又称为猫喘，为心血管器质性病变的体征。发生机制与杂音相同。1.确定部位和来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）2.时相；3.临床意义。二、触诊心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右L2收缩期主动脉狭窄胸骨左L2收缩期肺动脉狭窄胸骨左L3-4收缩期室间隔缺损胸骨左L2连续性PDA心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二闭二、触诊（三）心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，收缩期和舒张期均可触及双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前顷体位或呼气末更为明显。纤维素渗出，脏层和壁层心

7、包摩擦产生的振动传至胸壁所致。三、叩诊运用叩诊法确定心界大小及其形状称心脏叩诊。心浊音区包括相对及绝对浊音区。肺遮盖部分相对，不遮盖部分为绝对浊音区。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大小。三、叩诊（一）叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的位置；受检者坐位时，板指与肋间垂直，平卧则平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，听到声音由清变浊来确定心浊音界。（二）叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。三、叩诊（三）正常心浊音界：左界自第2肋间起向外渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间

8、几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。三、叩诊正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2－3II2－32－3III3.5－4.53－4IV5－6V7－9（左锁骨中线距胸骨中线为8－10cm）三、叩诊（四）心浊音界各部的组成左界L2处相当于肺动脉段，L3为左心耳，L4、5为左心室。右界L2相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋