慢阻肺急性加重及其处理

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重孙永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科AcuteexacerbationofCOPDCOPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现急性加重的概念急性加重的概念急性加重影响COPD患者的生活质量和预后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收

2、入ICU之前的生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险因素COPD急性发作危害严重AECOPD诸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%1确定急性加重的原因2急性加重的诊断和严重性评价3院外治疗4住院治疗COPD急性加重的处理中国COPD指南引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病

3、例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别确定急性加重的原因Themostcommoncauseofanexacerbationareinfectionofthetracheobronchialtreeandairpollution,butthecauseofaboutonethirdofsevereexacerbationscannotbeidentified.确定急性加重的原因GOLDCOPD患者合并肺栓塞螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞

4、时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞确定急性加重的原因肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞确定急性加重的原因GOLD2009年更新补充：在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度-高度的患者肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高

5、。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景资料确定急性加重的原因确定急性加重的原因研究结果检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者）总体上肺栓塞的患病率为19.9%(95%CI6.7%-33.0%)患病率在住院患者为24.7%（95%CI17.9%-31.4%,p=0.001）高于急诊非住院患者（3.

6、3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异研究结论4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中－高度的患者COPD患者合并肺栓塞背景资料Chest2009;135;786-793AECOPD患者D-二聚体<500μg/LDVT（-）D-二聚体>500μg/L和（或）DVT（+）D-二聚体CTPA和（或）同位素肺通气/灌注扫描PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉B超2006.6~2010.2住院患者卓婕,白澎,李莉,孙永昌.低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓

7、栓塞症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115北京同仁医院AECOPD合并肺栓塞临床分析表1低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料项目低氧血症组（n=84）非低氧血症组（n=198）男/女（例）67/17153/45年龄（岁）73±1075±9白细胞（×109/L）10.2±1.1*0.8±0.73D-二聚体（μg/L）792.9±103.1*485.2±87.7FEV1%p