水电解质及酸碱平衡紊乱

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1、急诊与灾难医学第十五章水、电解质与酸碱平衡紊乱《急诊与灾难医学》第一节水、电解质平衡紊乱第十五章水、电解质与酸碱平衡紊乱4体液容量及分布体液水+溶质约占体重60%分为细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）50%Solids50%Fluids40%Solids60%Fluids体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+和Ca2+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换体内液体交换血浆

2、与细胞间液的交换调节体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目正常血浆渗透压（mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的摄入与排出日常摄入量(ml/d)日常排出量(ml/d)饮水1300尿1000~1500饮食含水900肺400体内氧化反应200-400皮肤500粪便100合计25002500水平衡调节方式下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素渗透压肾素—血管紧张素—醛固酮血容量脱水定义：在身体丢失水份大于摄入水份时产生，当体液容量减少

3、，超过体重2%以上时称为脱水分类细胞外液变化临床表现容量失调细胞外液渗透压不变细胞外液缺乏-等渗性脱水浓度失调细胞外液渗透压改变低钠血症-低渗性脱水高钠血症-高渗性脱水脱水往往伴有失钠按细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水口渴晚/重：循环衰竭细胞外液血浆细胞内液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑，尿量减少CNS功能障碍（轻度精神障碍）皮肤弹性下降晚/重：醛固酮↑等渗性脱水临床表现：细胞外液缺乏定义：钠与水成比例丢失，血钠和血浆渗透压均在正常范围。等渗性缺水诊断病史大量呕吐、肠瘘等导致消化液的急性丧失；腹腔感染、肠梗阻、烧伤等导致体液体内转移所致临床表

4、现每日的失液量、性状血液浓缩：血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积都明显增高血清钠、氯通常降低不明显尿比重增加动脉血气分析可判断酸（碱）中毒等渗性缺水治疗积极治疗原发病，尽量减少体液丢失等渗盐水恢复血容量休克可输3000ml(60kg体重×5%)注意事项监测心率、CVP、血钠仅输不含钠的葡萄糖溶液可导致低钠血症单用NS，可导致高氯性酸中毒每天补充生理需要量尿量达40ml/h后注意补K+体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水临床表现：细胞外脱水细胞外液血浆细胞内液定义：失水少于失钠，血钠<135mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L低渗

5、性脱水诊断及分级程度血Na+缺钠量症状轻度<135mmol/L0.5g/kg无力、头晕、手足麻木尿稍多但比重低中度<130mmol/L0.5g~0.75g/kg恶心呕吐、脉搏细速、眼窝凹陷、视力模糊、皮肤弹性差、静脉萎陷、尿少不含钠、直立性晕倒重度<120mmol/L0.75g~1.25g/kg除上述症状外，神志不清、表情淡漠，痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失、甚至昏迷，常有休克病因临床表现辅助检查大量胃肠液丢失，大量饮水、输注葡萄糖液导致血钠降低肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化，导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部或

6、肺部疾病等氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬，加压素，催产素等药物尿Na+明显降低、尿比重低于1.010血钠降低，非蛋白氮、尿素氮、红细胞计数、红细胞压积增高低渗性缺水治疗积极处理原发病因，减少水钠丢失静脉输注含盐溶液或高渗盐水补钠量(mmol)=(142-测得血钠浓度)体重(kg)0.6（女性0.5）重度缺钠休克者，先补足血容量注意事项输注速度应先快后慢总输入量应分次完成每8～12h调整输液计划绝对依靠任何公式决定补钠量是不可取的在补充血容量和钠盐后，酸中毒常可同时纠正如酸中毒仍未完全纠正，可给予5%碳酸氢钠溶液尿量达到40ml后，注意钾盐补充口渴

7、强烈晚/重：循环衰竭体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑，尿量显著减少CNS功能障碍（脑出血）脱水热晚/重：醛固酮↑高渗性脱水临床表现：细胞内脱水细胞外液血浆细胞内液定义：失水多于失钠，血钠>150mmol/L，血浆渗透压>320mmol/L高渗性缺水诊断根据病史、临床表现、血钠及血浆渗透压诊断尿比重增高血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容增高血钠>150mmol/L，血浆渗透压>320mmol/L程度缺水量症状轻度2％～4％口渴中度4％～6％极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥，皮肤失去