住院大病历模板 病历模板大病历

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2、，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查11住院大病历模板病历模板大病历完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序…完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白…内五科公共模板1、

3、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查11住院大病历模板病历模板大病历完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序…完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：

4、（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白…内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查11体：消瘦，右侧呼吸动度及语…完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：11主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的

5、持续时间。主诉不能超过20个字）。现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。7.凡与现病直接有关的病史，虽年

6、代久亦应包括在内。8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。2.预防接种及传染病史。3.药源性疾病和药物过敏史。4.手术、外伤史。系统回顾：各系统和既往情况。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。11泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、

7、反复鼻出血、牙龈出血等病史。内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。个人史：1.出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品