新病案首页专题培训

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1、新病案首页专题培训垫江县人民医院统计室杨竞雄一、病案首页的设计思想1、为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。2、为医院管理的信息统计服务。3、为医疗付款提供服务。4、可以对社会保险单位及商业保险单位对享有保险病人进行报销时费用核查提供准确的信息。5、可以对法律工作提供法律依据。这就要求正确填写损伤、中毒的外部因素及详细记录外伤原因、外伤机制和中毒名称、中毒方式。6、可以加强质控科工作和统计工作。7、可以提高科室的随访工作。二、病案首页设计的基本原则1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。3、

2、客观性：减少临床医师主观判断的项目（如治愈、好转等）4、共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。三、病案首页的三大信息内容1、病人基本情况。2、住院医疗情况与住院诊断情况3、住院医疗经费情况。四、新病案首页的的意义和重要性卫医政发[2011]84号文件：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。卫生部培训：2011年11月28日全国视频培

3、训。病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报（通过网络直报卫生部）；二是反应医疗诊疗水平；三是费用及其比例；四是为政府提供信息等。五、新版病案首页的增减情况1、删除了确诊日期、诊断符合率2、删除了出院情况、入院时情况3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，调整5项。六、住院病案首页项目修订说明一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来源等信息。（统计服务半径）三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。五、

4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格中“出院情况”（治愈、好转等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。六、增加了损伤、中毒的“疾病编码”七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十一、将“血型”、“RH”项目

5、调整至第一页，并对填写内容进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择“不详”的过多。十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字。十四、对与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口愈来愈等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以方便统计“双向转诊”。十

6、六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目的”十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病例”。十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。未来可能会上报收费清单。新病案首页内容原来上报283项，后来分别在2013年1月9日、1月18日、2月4日、3月4日、3月5日和3月19日对数据上报内容进行了修订，现在在一共上报卫生部232项，波及各种代码，其中重要数据集31项。1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的

7、用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。七、住院病案首页填写说明及要求2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打入“代码数字”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。医疗付费方

8、式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他