弥漫性轴索损伤

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1、弥漫性轴索损伤神经内科2009-12-0122:20:34阅读487评论0  字号：大中小 订阅 弥漫性轴索损伤基础及临床研究的历史和现状弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury,DAI）是外伤直接引起的广泛性脑实质轴索损伤，系颅脑损伤后的一种常见病理类型，其特征为神经轴索断裂，临床上以意识障碍为其典型表现，诊断和治疗困难，预后极差。近年来对DAI的研究很多，已深入到亚细胞和分子水平，病理机制被逐渐阐明，干预病变进展的药物已在动物实验研究中得到证实，并开始在临床中予以应用。一.DAI历史DAI概念的雏形，源

2、于Strich1965年在描述脑损伤后植物生存患者时所用的术语，即大脑白质弥漫变性。60年代，Nevin和Peerless也强调了大脑白质损伤对预后的影响，并称之为弥漫性白质撕裂伤。70年代，Zimmerman对大脑白质撕裂伤的CT特征进行了深入研究。80年代，Adams根据某些脑外伤患者胼胝体、内囊、脑干及穹隆等部位的神经轴索出现特征性损伤改变这一尸检结果，首次提出DAI，意在特指该类以轴索集聚区（含大脑白质）受损为主的脑损伤。从此，DAI作为一种特殊类型的脑损伤已被广泛认可和采纳。二.DAI发病率和预后由于诊断标准不

3、一，发病率报道也不一。临床报道DAI占重型颅脑损伤的28％～42％，与33％的脑伤死亡有直接关系。在脑外伤死亡病人中，DAI占29％～43％。DAI是颅脑损伤后出现非血肿性迁延昏迷、严重致残的最常见原因，越来越多的证据显示，DAI是颅脑损伤中普遍存在的一种病理变化，轻、中型脑伤也可存在DAI，只是受损轴索的数量和分布范围不同。从临床角度讲，从短暂性意识障碍（脑震荡）到持续性昏迷（原发性脑干损伤）均可合并DAI。一般来说，DAI预后差。重型DAI病人治愈率5％，重残率14％，轻残率17％，植物生存率15％，死亡率高达49％

4、。Gennarelli（1987）按GOS评估法统计DAI预后百分比，结果显示，DAI早期病死率较高，占脑损伤早期死亡例数的33％。由于缺乏脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿等致颅内压明显增高的占位效应，故其预后极差的原因，除因脑干损伤引起中枢性功能衰竭外，还与持久、深度意识障碍引起的多系统并发症有关。预后判断的指标，除影像学检查外，GCS亦是简便的评估手段。三.DAI发生机制过去曾认为，白质损害继发于缺氧、缺血或因颅内血肿或脑肿胀所致的颅内压增高。1982年，Gennarelli利用特制装置，成功地用灵长类动物复制出与人类DA

5、I病理特征和临床表现一致的创伤性迁延性昏迷的动物模型，证明：①DAI是一种原发性脑损伤，并阐明了DAI发生的生物力学机理。②DAI只发生于头部成角和/或旋转加（减）速过程中。③不必有任何物体打击头部或头部撞击任何物体。DAI发生的生物力学机理：在头部成角和/或旋转加（减）速过程中，由于脑内各组织的质量不同，因此其运动的加速度和惯性也不同，头部在成角或旋转加/减速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间产生相对运动，将在脑组织内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维，即造成轴索的剪切伤或牵拉伤。在损伤时，头部不必与外界接触，如果有接

6、触，这种接触也只对头部的运动产生影响（出现加速或减速），而与否发生DAI无关。动物实验进一步证实，轴索损伤的严重程度及分布范围与加（减）速度的大小、持续时间以及头部运动的方向有密切的关系。加（减）速度小、持续时间长（10－20ms）的加/减速运动容易产生DAI。不同旋转方向造成的DAI轻重不同，从重到轻排列，头部轴向（水平位旋转）>侧向（冠状位)>斜向（介于冠状面和矢状面之间）>前后向（矢状面），头部轴向旋转较侧向旋转更易产生意识丧失。临床的实际情况与DAI的生物力学原理相吻合。DAI常见于交通事故伤中。在翻车、撞车时，

7、头部将经历加速或减速和旋转运动过程，同时头部撞击到相对较软的车内钝物（如衬垫的仪表盘、有弹性的挡风玻璃、可变形的车顶棚等）时，减速运动过程也相对较长，因而特别容易发生DAI。临床和病理研究发现DAI较少合并颅骨骨折，这与脑挫裂伤多伴有颅骨骨折形成鲜明对照，说明两者的致伤机制的确不同。四.DAI病理变化（一）三大病理特征1.广泛的轴索损害：累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线旁皮质下白质、胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓束、内侧丘脑系、内侧纵束等。2.胼胝体局限性出血灶：病变多位

8、于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累甚至断裂。3.上脑干背外侧局限性出血灶：病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上角。前者依赖光镜和电镜检查，后两者依赖肉眼和光镜检查。（二）病理分级Ⅰ级只有广泛的轴索损害。轻型DAI。Ⅱ级Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶。中型DAI。Ⅲ级Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶。重型