非结核分枝杆菌病(临床病例讨论)

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1、非结核分枝杆菌病（临床病例讨论）地点：门诊五楼电教室患者男，21岁。因皮疹6个月，左拇趾皮肤破溃伴间断发热3个月于2005一12一28入院。患者6个月前无诱因突然出现双肘部伸侧、双手掌指关节(MCP)及近端指间关节(PIP)伸侧、双眼内眦旁皮肤鲜红色红斑，伴瘙痒，其他部位无皮疹;同时出现双膝、双躁、双腕、双肘关节疼痛，无明显红肿，但有双手肿胀、晨僵;伴发热，体温最高为38℃，无寒战、盗汗，无肌痛、肌无力、胸闷、四肢麻木等症状。曾于当地医院查肌酸激酶(CK)236U/L，血沉(ESR)28mm/h，抗核抗体(ANA)(+)1:140，抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗0(ASO)、类

2、风湿因子(RF)、抗ENA均阴性，肌电图大致正常，右中指MCP伸侧皮疹皮肤活检提示“表皮角化过度，未见毛囊角质栓及基底细胞液化，真皮血管周围单核细胞浸润”，考虑“结缔组织病、皮肌炎”，给予甲泼尼龙40mg/d，用药2周及环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)(具体用法不详)治疗，症状缓解，激素逐渐减量至泼尼松10mg/d。3个月前大量运动后左足拇趾起泡，皮肤变紫、结痴脱落、溃烂。2个月前发现左大腿根部包块，伴压痛。1个月前患者到上海就诊，旅途受凉后出现寒战、高热，体温最高40℃，左大腿根处疼痛加重，查血白细胞(WBC)正常，骨穿提示感染骨髓象，3次高热时血培养均为阴性，双髋关节CT未见

3、明显异常，考虑感染，先后使用头孢呱酮/舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素等治疗，体温可降至正常，左大腿根部疼痛减轻、包块缩小，患者出院。出院后受凉再次出现寒战高热，体温最高39℃，左大腿根部包块明显增大，疼痛剧烈，不能行走，B超提示左侧腹股沟无回声包块伴淋巴结肿大。予阿奇霉素、美罗培南抗感染，体温不能控制。期间因外院考虑不能除外皮肌炎活动，一直使用大剂量糖皮质激素(最小用量泼尼松45m/d)。患者发病时X线胸片可见左肺中野片状模糊影，此后复查为纤维索条影，1个月后胸部高分辨CT示双下肺轻微肺间质改变。人院查体:T39℃，面部、背部可见密集痤疮，双肘伸侧、双手MCP及PIP伸侧可见Go

4、ttron征。口腔多发白斑、溃疡，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽部充血。心、肺、腹查体无异常。腹股沟区可触及包块，约5cm×10cm，质韧，表面凹凸不平、边界不清晰、无波动感、压痛明显。左拇趾趾跖关节处皮肤破溃，创面干燥，未见明显脓性分泌物，伤口周围无明显红肿。人院后辅助检查:血、尿、粪常规，凝血功能大致正常。血清丙氨酸转氨酶(ALT)118U/L(正常值5～40U/L)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GGT)l31U/L(正常值10一50U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST)76u/L(正常值5～37U/L);第1小时末ESR7lmm;C-反应蛋白(CRP)12mg/L(正常值0-8.0mg/L);血清

5、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA均正常;蛋白电泳:白蛋白(ALB)48.7%(参考值57.45%~71.73%)、α1球蛋白5.4%(参考值1.76%~4.48%)、α2球蛋白15.5%(参考值4.04%~8.28%);ANA、抗-dsDNA、抗ENA、抗Jo-1抗体、抗心磷脂抗体均阴性。PPD皮试(一)，肥达一外斐反应(一)。病毒指标:包括ToRCH、巨细胞病毒PP65抗原(CMV-PP65)、EB病毒等均(一)。肿瘤血清学筛查指标，包括CA125、CA153、CA199、CA242、甲胎蛋白(AFP)等均(一)。多次血培养均阴性。T细胞亚群:B细胞和NK细胞计数显著减少，T细胞免疫

6、功能明显减低(CD4+细胞计数:199/mm3，)，CD8+T细胞比例显著增加且存在异常激活。X线胸片:双肺多发斑点索条影，陈旧性结核可能。胸部高分辨CT:双肺多发斑片索条影，纵隔内未见肿大淋巴结影。腹盆腔CT:肝右叶后段低密度影，考虑不典型血管瘤可能，肝右叶钙斑，脾大。腹股沟B超:多发淋巴结肿大，左腹股沟区管状无回声区(3.1cm0.8cm)，考虑淋巴管囊肿。口腔白斑拭子涂片未见真菌菌丝及孢子。两次足部破溃分泌物培养:白色念珠菌。检查期间患者仍有发热，热型不规则，体温高峰不规律，波动在37.8～39.2℃之间，发热时有畏寒，无寒战，伴左腹股沟区疼痛加重。因患者口腔有白斑，足部破溃培养

7、出白色念珠菌，给予氟康唑治疗，但体温无明显下降趋势。2006-01-20行左腹股沟包块活检，分别送匀浆涂片，抗酸染色，细菌、真菌、结核、奴卡菌培养。同时，患者仍高热、咳嗽、咳白色黏痰，并出现明显胸闷、气短并逐渐加重。X线胸片:两肺多发斑片索条影，考虑感染可能性大。21日血培养结果为沙门菌。23日腹股沟包块组织匀浆涂片:偶见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌;组织匀浆培养.:鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、恶臭假单胞菌。根据药敏结果选用美罗培南、阿