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1、1PCI围手术期抗凝治疗×××医院×××教授急性冠脉综合症的治疗ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevation-非ST段抬高STElevation-ST段抬高UnstableAngina不稳定性心绞痛NSTEMI非ST段抬高型STEMIST段抬高型保守治疗PCI治疗CABG治疗保守治疗PCI治疗CABG治疗溶栓治疗PCI治疗CABG治疗ACCF/AHAUA/NSTEMI指南修订进行诊断性造影ASA(ClassI,A)若ASA无法耐受，予氯吡格雷(ClassI,A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略
2、初始阿司匹林+氯吡格雷(ClassI,A)可选择:依诺肝素或UFH(ClassI,A)比伐卢定或磺达肝癸钠(ClassI,B)选择处理策略冠脉造影前开始给予下列药物至少一种(ClassI,A)或同时(ClassIIa,B)：氯吡格雷静脉GPIIb/IIIa抑制剂支持同时给予氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂的因素包括：造影延迟高危患者早期出现复发缺血症状选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则4抗凝治疗的靶标抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GP
3、IIb/IIIa构象激活胶原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制剂FactorXaAT直接凝血酶抑制剂比伐卢定HORIZONS-AMI普通肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI25ATOLL间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠OASIS-6抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用STEEPLE研究设计i.v.UFH主要终点:48小时的非CABG出血70–100IU/kg(-GP//IIb/IIIa拮抗剂)50–70IU/kg(+GP//IIb/IIIa拮抗剂)ACTi.v.依诺肝素i.v.依
4、诺肝素0.75mg/kg0.50mg/kg以GPIIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件N=3,528PCIACT=活化凝血时间;CABG=冠状动脉旁路移植术; GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17主要研究终点：与普通肝素相比,依诺肝素显著降低大出血相对风险57%依诺肝素0.5mg/kg(n=1,070)依诺肝素0.75mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治疗人群(N=3,528)5.96.58.501
5、2345678910轻微出血或大出血患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.53–57%1.24.82.85.31.25.9大出血轻微出血MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍p<0.001p<0.001使用了GPIIb/IIIa拮抗剂时，ACT的目标=200-300秒；未使用GPIIb/IIIa拮抗剂时,ACT的目标是300-350秒抗Xa活性=0.5-1.8IUMontalescotG,etal.NEngl
6、JMed2006;355:1006-17STEEPLE研究小结计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg及0.75mg/kg有效降低大出血相对风险57%与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松在PCI开始前单次iv冲击用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似无须抗凝监测采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能抗凝治疗在
7、STEMI患者择期PCI中的应用ExTRACT-TIMI25研究设计STEMI<6小时 符合溶栓指征由医生根据情况选择溶栓药物普通肝素60U/kg负荷剂量，12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素<75岁：30mgIV负荷剂量 皮下1.0mg/kgq12h(最多8天或用至出院) ≥75岁：无负荷剂量 皮下0.75mg/kgq12h(最多8天或用至出院)肌酐清除率（CrCl）≤30：1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林(ASA)最严谨的设计：
8、充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访PCI-ExTRACT亚组研究：ExTRACT-TIMI25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗10,256例分入依诺肝素组ExTRACT-TIMI25研究中
