安全表格(达地)

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1、附表一贵州省建设工程安全施工措施资料签收单项目编号：黔（）建安［］第号一、建设单位：雷山县教育局二、工程名称：雷山县大塘中小学教师周转房工程三、备案资料（已送达资料在方框内打“√”，除注明外，均为一式一份）备案资料名称备案资料名称《备案表》（一式五份）□工程中标通知书或直接发包批准通知书□施工合同副本复印件□监理合同副本复印件□安全防护、文明施工措施费用支付计划□施工、监理单位的安全管理制度和安全管理岗位责任制□意外伤害保险单复印件1份□《交底告知书》（一式四份）□《备案表》中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附

2、原件备案）□施工组织设计中安全施工措施的或专项安全施工组织设计安全管理体系□安全管理目标□施工进度计划□施工现场总平面布置图和临时设施搭建方案□施工现场临时用电方案□基坑支护与降水工程□土方开挖工程□模板工程□起重吊装工程□脚手架工程□拆除、爆破工程□6米以上的边坡施工和采用新技术、新工艺、新材料，可能影响工程安全施工等危险性较大的工程□预防高处坠落措施□预防中毒措施□预防机械伤害措施□防火措施□预防其他事故措施□冬雨季施工措施□预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基础设施发生安全事故的措施□施工现场应急预案□安全

3、文明施工监理规划或实施细则□四、签收意见：建设单位（或其书面委托人）本次送达我站的安全施工措施资料已按以上目录查收。签收人(签字)：签收日期：年月日送达人(签字)：签收日期：年月日（一式二份，签收、送达单位各存一份）附表二贵州省建设工程安全监督任务单项目编号：黔（）建安［］第号工程名称雷山县大塘中小学教师周转房工程工程造价240.36万元工程地址雷山县大塘中学校校园内建筑面积2810.65平方米结构类型砖混结构总高度米总层数5层地上5层地下0层建设单位雷山县教育和科技局施工单位黔东南州兴源建筑工程有限责任公司监理单位黔东南

4、州建设工程监理有限责任公司设计单位黔东南州萃文建筑设计咨询有限责任公司勘察单位贵州省黔东南州水利电力勘察设计院综合科（组）意见负责人签名：年月日站长批准意见站长签名：年月日监督科（组）人员签收年月日注：本表一式两份，综合科（组）一份，监督科（组）一份。附表三贵州省建设工程安全施工措施备案表项目编号：黔（）建安［］第号工程名称：雷山县大塘中小学教师周转房工程建设单位：雷山县教育和科技局施工单位：黔东南州兴源建筑工程有限责任公司监理单位：黔东南州建设工程监理有限责任公司贵州省建设厅制填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案

5、表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；［盖企业公章］2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件，加企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；［盖企业公章］4、监理单位资质等级证书复印件；［盖企业公章］5、建设单位支付安全生产费用使用计划；6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；［盖企业公章］8、《贵州省建设工程施

6、工现场安全监督交底书》已签字盖章；9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施），以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1工程名称雷山县大塘中小学教师周转房工程工程造价240.36万元工程地址雷山县达地乡达地民族学校内安全防护文明施工措施费用万元建筑面积2810.65㎡结构类型砖

7、混结构总高度m跨度m总层数5层地上或地下地上5层计划开工日期2011年4月15日计划竣工日期2011-9-15各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系电话建设单位雷山县教育和科技局李文顺3332168施工单位黔东南州兴源建筑工程有限责任公司二级监理单位黔东南州建设工程监理有限责任公司乙级黄琪设计单位黔东南州萃文建筑设计咨询有限公司丙级刘波245003-sb勘察单位贵州省地质矿产局清镇工程勘察公司级施工单位安全生产许可证编号二、法定代表人委托责任人任命书表2本栏由项目各负责单位填写建设单位根据《建设工程安全生产管理条例

8、》规定，本单位依法对建设工程安全生产责任，并指派为项目负责人（电话：）单位（章）法定代表（章）年月日设计单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号：电话：）单位（章）法定代表（章）年月日施工单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施