呼吸消化护理常规应急预案

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1、第一章常见症状护理常规第—节发热护理常规发热(hyperthermia)是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。临床上表现为疲乏无力、面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥畏寒，甚至寒战、呼吸脉搏加快。（一）高热期间患者卧床休息，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（二）密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温38.5℃（腋窝温度）以上者，每4小时测量一次；给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，30min后复测体温，并记录。体温在37.5℃以下，连续3日后改为每日测量体温1次。（三）注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量

2、出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。（四）发热期间指导患者进食高热量、易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。（五）皮肤护理：保持床单位的整洁、干燥，保护骨隆突等受压部位，防止压疮。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，防止着凉。（六）保持患者口腔清洁，进食前后漱口，必要时给予口腔护理。口腔有炎症、溃疡出血或不能漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔2~3次，溃疡处涂以硼散或锡类散，口唇干裂者涂以石蜡。（七）安全护理：高热患者出现躁动不安、谵妄时，需注意防止坠床、舌

3、咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。（八）心理护理：注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，积极配合治疗护理。（九）高热原因待查、疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。第二节昏迷护理常规昏迷(coma)是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态。（一）保持病房安静，按病情及医嘱实施分级护理。（二）定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度，发现异常及时报告医师。　（三）患者平卧时，头偏向一侧，抬高床头10°~15°，肢体保持功能位。　（四）保持室内空气流通，每2～

4、3小时翻身拍背1次，并刺激患者咳嗽，及时吸痰。及时清理口、鼻腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。分泌物黏稠时给予雾化吸人。气管切开者遵循气管切开护理常规。　（五）遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食。鼻饲时，应定期检查胃管是否在胃内、有无胃潴留等；保持合适的鼻饲温度、浓度、剂量、速度等，并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。　（六）基础护理1.每日口腔护理2~3次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，预防口腔溃疡或感染。　2．眼部护理：对眼睑不能闭合者遵医嘱定时滴人眼药水或涂抗生素眼膏，预防角膜损伤。　3.皮肤护理：保持床单柔软、清洁、平整，每2~3小时翻身1次；骨突处，作定时减压

5、，可使用气垫床；预防压疮。酌情定期行床上擦浴与洗发、修剪指（趾）甲。　4．排便护理：观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻患者痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。（七）安全护理　　1．对躁动不安者加用床档，给予必要的约束，做到家属告知并知情同意，避免坠床。　　2．牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管。　　3．修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。　　4．注意保暖，避免受凉，使用热水袋

6、水温不得超过50℃，防烫伤。　（八）功能锻炼：保持肢体功能位，给予肢体被动活动及按摩，避免足下垂、肌肉萎缩、关节僵直等。　　（九）心理护理：做好患者家属的心理与健康指导，积极配合各项治疗与护理工作。（十）根据病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、治疗与护理措施。第三节抽搐护理常规　抽搐(tic)是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。（一）保持病室安静，光线柔和，动作轻柔，避免各种噪声、强光等的刺激。　（二）严密观察患者抽搐发作的部位、频率、持续时间及发作期间患者的意识、瞳孔

7、变化。　（三）抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，将压舌板或小布卷放入口中一侧或上、下臼齿之间，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。（四）给予氧气吸入，2~4L/分，保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，及时清理口、鼻腔分泌物，防止误吸或窒息。昏迷者应用舌钳将舌拉出，防止舌后坠。　（五）备好急救用品，建立静脉通道，遵医嘱正确用药，观察用药后反应。　　　（六）抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按高热、昏迷常规护理　（七）维持水、电解质平衡，指导清醒患者