《周围神经损伤》PPT课件

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1、第七章周围神经损伤的手术治疗概念：周围神经具有传导功能，任何损伤引起周围神经的传导功能发生障碍，均称为神经损伤。神经损伤后，造成运动、感觉、营养功能的改变，常常要比骨、关节、肌腱等其它组织损伤所造成的残废严重。故周围神经损伤后，及时正确的诊断和治疗是非常重要的。第一节周围神经损伤的分类根据周围神经损伤的程度和原因进行分类，对确立治疗方法有重要参考价值。（一）根据其损伤程度的不同，有三种分类方法：①Seddon（1943）分为三度：神经振荡（neurapraxia）、轴突中断（axonotmesis）、神经断裂（neurotmesis）。②Sund

2、erland（1951）发展为五度：神经震荡、轴突中断、神经纤维中断、神经束中断、神经完全断裂。③Mackinnon（1988）提出周围神经损伤的三维损伤模式，认为：对周围神经损伤的分析，不仅要从横切面去识别整个神经束的损伤程度，还要沿神经全长去识别其损伤程度，换句话说，神经损伤可出现跳跃式损伤。1～4度的损伤可同时存在于一个神经束内，这就成为第6度的混合损伤，例如神经牵拉伤，医源性神经损伤都是如此。6度损伤的分类虽然比较复杂，但对确立治疗方法有重要参考价值。Ⅰ度损伤：神经传导功能障碍病理神经连续性是完整的，不出现华氏变性（Wal1eriande

3、generation），其组织病理学改变可无或仅有节段性脱髓鞘改变，轴突是正常的，（故局部无Tinel征）。无需经过神经再生过程，便能恢复神经功能。功能恢复可完全恢复。恢复时间由数分钟、数天到数周不等，最长不超过3个月。Ⅱ度损伤：神经轴突中断病理神经轴突中断，但神经内膜和束膜完整，以后其远端出现华氏变性，近端出现轴突芽，以图再生。临床上出现Tinel征。功能恢复再生轴突可沿未损伤的神经内膜长到靶器官去，功能恢复满意。Ⅲ度损伤：整根神经纤维中断病理整根神经纤维中断，波及神经内膜，但束膜与外膜保持完整，故出现远端变性和近端再生现象，也出现束膜内的瘢痕

4、形成，因而妨碍神经顺利再生。功能恢复不完全，若被损伤的神经束是混合型，即同时有运动与感觉神经纤维存在，就会有错长的情况，更影响功能恢复。若束内瘢痕很多再生轴突无法穿过，不作手术切除再缝合，无法恢复功能。Ⅳ度损伤：神经束完全断裂病理神经束完全断裂，只有神经外膜相连，将来会产生较多瘢痕，再生轴突难以通过，局部形成神经瘤。功能恢复尽管其连续性尚存在，亦无法恢复功能，应立即进行手术。Ⅴ度损伤神经横向部分或全部断裂病理神经横向部分或全部断裂。功能恢复不作手术修复，无法恢复功能。Ⅵ度损伤：神经瘤型不完全性神经损伤病理局部可同时存在1～4度的损伤，也可分散在多

5、个部位。功能恢复由于有广泛瘢痕存在，即使是有再生的轴突从近端长进来，也难于通过，临床上出现完全性损伤的表现。若瘢痕仍能让再生轴突通过，临床上可表现不完全性损伤，部分运动或感觉功能可以恢复，但难于完全恢复。（二）按神经损伤的原因进行分类，可分为：1.机械性神经损伤（包括嵌压性伤、牵拉性伤、摩擦性伤、高速弹片伤、骨折脱位致伤、产伤和麻醉、昏迷、昏睡时致伤）；2.冷冻性神经伤；3.电烧性神经伤；4.缺血性神经伤；5.医源性神经伤（包括注射性神经伤、放射性神经伤等）。第二节周围神经损伤后的变性与再生周围神经损伤后可以通过再生过程，恢复其功能。但与其他组织

6、不同之处是在再生之前出现变性过程，也就是所谓华氏变性（Walleriandegeneration）。华氏变性的组织病理变化是1850年Wal1er最先描述，他见到蛙舌咽神经和舌下神经切断后，远侧神经的有髓纤维出现轴突和髓鞘崩溃，认为是一种创伤性变性，列入退行性溃变的过程。新近研究证实：华氏变性是周围神经损伤后再生过程的一系列变化之一，也是生物反馈的连锁反应的一部分。应该说是周围神经再生的自我完善的过程，是积极的而不是消极的过程，组织藉此完成再生和恢复功能的过程。神经损伤后：一方面刺激中枢神经细胞元，停止分泌递质，改为生产修复神经的物质，运输到神经

7、近端来，形成再生的轴突生长锥，向远端生长。另一方面损伤亦启动远端神经出现华氏变性，轴突髓鞘崩毁，启动雪旺氏细胞增生，形成细胞带，接纳近端长出来的轴突生长锥，沿着神经内膜管内生长，到达靶器官，恢复功能。第三节影响神经缝合术后效果的因素周围神经损伤后，除了少数闭合伤可以保守治疗外，大多数都需手术治疗。影响手术效果的因素很多，不少是损伤因素决定，非人力所能左右，但很多是决定于手术质量，主观因素非常重要，通过主观努力，完全可以提高手术疗效，避免失误。影响神经缝合术后效果的因素主要有以下六点：1．损伤性质严重，伤情复杂是影响手术效果的重要客观原因致伤暴力强

8、，伤情复杂，致使肢体受到严重的牵拉、挤压、扭转或撕裂。神经受伤严重，多数是第3度伤以上，更多为第5和6度伤，而且多伴有皮肤、骨骼和肌腱等