监督备案申报表 2

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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、车间二、办公楼建设单位：如皋市致深工程机械制造有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：2014年4月日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设

2、施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。▲《建设工程安全监督备案申请表》一式五份，市安监站二份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请

3、书如皋市建筑安全生产监督站(安监机构)：今有我单位建设的车间一、车间二、办公楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同(苏）JZ安许证字【2009】060143《江苏省建筑业企业信用管理手册》2014--20234项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书苏建安B（2011)0640055苏建安C（2013）06400695施

4、工现场安全管理网络及安全技术措施6施工现场平面布置图（群塔作业布置详图）7施工现场周边环境和地下设施情况交底表8超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9工程项目安全生产事故应急救援预案10建筑施工意外伤害保险凭证（保单）11安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证12项目经理、总监工程师安全生产责任保证书联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、车间二、办公楼工程地点如皋市搬经镇叶庄居36组10号安全文明施工目标省级/南通级/如皋级/合同开工日期2014年4月日合同竣工日期2014年9月日工程类型建筑结构/层次车间

5、一、二：框架结构及门式钢架/一层办公楼：框架结构/二层建筑面积8215m2工程造价600万元建设单位名称如皋市致深工程机械制造有限公司地址如皋市搬经镇叶庄居36组10号法定代表人黄建军联系电话13806275983项目负责人孙海燕联系电话13739157988现场负责人联系电话监理单位名称如皋市规划建筑设计院有限公司监理分公司地址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理姓名姓名工程师资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称南通英集建设工程有限公司地址如皋市如

6、城镇紫竹园3幢401、402室营业执照注册号320682000120685安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字【2009】060014资质证书号A2014032068223资质等级二级法定代表人或委托负责人谢福华安全考核证号企业技术负责人纪红兵安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名唐建卫联系电话87315528资格等级及证书号二级00495986安全考核证号苏建安B（2011）0640055项目技术负责人宗清安全考核证号苏建安B（2009）1600145安全员徐浩安全考核证号苏建安C（2013）0640069安全员陈银贵安全考核证号苏建安C（2007）1300447安全员安

7、全考核证号安全员安全考核证号专业承名称包单位地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位