一、医院管理一依法执业

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1、一、医院管理—依法执业序评价项目内容与标准主要文档性记录责任部门责任领导（一）依法执业1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。1内部制度或文件医院落实相关法律法规规章及相关规定的内部制度、通知或文件等制度、通知或文件2医院宣传、培训通过培训、宣传、会议、报告、文件、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到全院各级人员对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有院级宣传、培训、考核的工作计划和实施措施、总结每年全院组织1—2次培训、考核，保证全员参加培训、考核每年全员培训、考核一次（

2、参加院级培训、考核人员占50%）考核合格率95%有培训的签到单和会议记录、讲稿、试卷等资料院级二年培训计划院级年培训签到单和会议记录、考核记录院级二年讲稿、试卷提问各级人员考核各级人员3科室培训通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到科室各级人员对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有科室培训、考核的工作计划和实施措施、总结每年科室组织1—2次培训、考核，保证全科人员参加培训、考核每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%）考核合格率95%有培训的签到单和会议记录

3、、讲稿、试卷等资料科室二年培训学习计划科室二年培训签到单和会议记录、考核记录科室二年讲稿、试卷提问各级人员考核各级人员4指令性培训上进指令性培训文件医院指令性培训、考核、记录等资料查制度或文件查记录等资料5医疗工作全院各级人员理解医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等的重要性，并在工作实施各项要求诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用、院感管理等执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范病历、首次病程录、病程记录、告知记录、处方、医嘱、检查申请及报告、护理记录、有关检查记录、有关监测记录符合医疗卫生管理法律、法

4、规、规章、诊疗护理规范等规定的内容各类医疗文书相关工作记录6监督检查无不良执业记录无集体性违规违纪事件未受到卫生行政部门的行政处罚查执业记录询问卫生行政部医院内部有关检查记录诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用检查、整改记录院感管理、质量管理工作记录监督检查工作简报、通报查医院自查记录1.2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。1诊疗科目严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业医院有诊疗科目分工范围文件有诊疗科目分工范围实施情况检查记录查文件查现场2科室命名科室命名规范医院有科室命名文件1.3.不

5、使用非卫生技术人员从事诊疗活动。1人员使用不使用非卫生技术人员从事诊疗活动医院人员名单科室人员名单科室人员排班表检查医疗文书签字2执业签字处方、医嘱、病历、护理记录、检查报告、等签字的卫生技术人员，具备执业资格、被医院聘任3岗位人员各岗位主班、带教卫生技术人员具备执业资格、被医院聘任进修技术人员有授权审批记录1.4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。1任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业有专业技术岗位上岗管理有处方权、处方调剂权审批文件专业技术岗位管理文件执业资格证和执业证处方权、调剂权审批文

6、件2执业证件卫生技术人员的执业资格证和执业证管理规定卫生技术人员的执业资格证和执业证登记本执业证件3院外人员管理进修技术人员管理规定实习技术人员管理规定见习技术人员管理规定进修、实习、见习技术人员管理记录查进修、实习、见习技术人员管理规定、记录4上岗人员值班表中卫生技术人员，具备执业资格处方、医嘱、病历等签字的卫生技术人员，具备执业资格各科排班表、考勤表等处方、医嘱、病历等签字1.5.按照规定申请医疗机构校验。1执业许可证校验按照规定申请医疗机构校验《医疗机构执业许可证》在有效期内医疗机构执业许可证2执业许可证明示门诊大厅有《医

7、疗机构执业许可证》明示明示的《医疗机构执业许可证》在有效期内3执业许可证使用《医疗机构执业许可证》管理规定《医疗机构执业许可证》使用记录或登记本执业许可证管理规定执业许可证使用记录1.6.按照规定发布医疗广告。1医疗广告管理医院医疗广告管理规定医院医疗广告审查、批准记录医院医疗广告管理规定医疗广告审查、批准记录2院外医疗广告无违规定发布医疗广告医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际医疗技术宣传内容资料3院内医疗广告各栏目、各科室医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际各栏目、各科室医疗技术等宣传内容是各科室能够完成的