创伤性凝血病2016

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1、严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南（第四版）严重创伤是现代社会威胁健康的主要问题之一，而难以控制的创伤后出血是导致死亡的首要原因，近1/3创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了多器官功能衰竭的发生率和病死率。因此临床医生需要可信的循证建议来指导创伤出血的管理，逆转危重病情、改善这此类患者的转归。2005年来自欧洲多个学科的专家成立“欧洲创伤出血高级救治多学科特别工作组”，该工作组2007年发布了首个《严重创伤出血及凝血病管理指南》；随着新药物、诊治技术等发展，近期该工作组对Medline

2、/Pubmed数据库近3年来的相关文献检索，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）对原指南进行了更新，同时采用选题小组讨论方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，指南制定推荐意见的级别由强到弱为１A（强烈推荐，高质量证据）、１B（强烈推荐，中等质量证据）、１C（强烈推荐，低或很低质量证据）、２A（弱推荐，高质量证据）、２B（弱推荐，中等质量证据）、２C（弱推荐，低或很低质量证据）。新版指南相关内容2016年4月发表在《CrititalCare》杂志上。具体内容如下：1.早期复苏与预防再出血1.1缩短时

3、间推荐１：严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(１B)；推荐尽量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(１A)。1.2止血带的使用推荐２：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带(１B)。1.3通气推荐３：避免创伤患者发生低氧血症(１A)，推荐对创伤患者机械通气时实施正常通气量(１B)，如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气(２C)。2.出血的诊断与监测2.1初次评估推荐４：建议临床医生结合患者生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，对患者创伤出血程度综合

4、评估(１C)。2.2紧急干预推荐５：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施(１B)。2.3进一步评估推荐６：对未明确出血部位失血性休克患者，立即采取进一步评估(１B)。2.4影像学推荐７：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（超声或增强CT）以明确有无胸腹腔游离液体(１B)。2.5干预推荐８：对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧急干预措施(１A)。2.6再次评估推荐９：对于血流动力学稳定的患者，推荐进行CT检查、评估病情(１B)

5、。2.7血红蛋白(Hb)推荐10：推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标(１B)；推荐将重复测量Hb作为监测出血的实验室指标，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血(１B)。2.8血乳酸推荐11：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(１B)。2.9凝血功能监测推荐12：推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原Fib、血小板计数PLT)和／或血栓弹力图，对凝血功能进行早期或连续性常规监测(１C)。３.氧合、液体类型、体温3.1组

6、织氧合推荐13：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压在80～90mmHg(１C)；对于合并严重颅脑损伤(GCS≦8分)的患者，应该维持平均动脉压在80mmHg以上(１C)。3.2限制性容量复苏推荐14：推荐在出血控制前使用限制性容量复苏策略达到目标血压(１B)。3.3血管活性药物与强心药推荐15：如果存在威胁生命的低血压，推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压(１C)；如果存在心功能不全，推荐使用强心药(１C)。3.4液体选择推荐16：推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(１A

7、)；建议应该避免大量使用生理盐水(2C)；对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体、如乳酸林格液(１C)；因对止血的不良影响，建议限制使用胶体液(2C)。3.5红细胞推荐17：推荐维持目标血红蛋白为70-90g/l(１C)。3.6体温管理推荐18：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温(１C)。４快速控制失血4.1确定性外科手术推荐19：对于合并重度失血性休克、有持续出血或合并凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施确定性外科手术(１B)；提示需要采取损伤控制策略的其他情况

8、包括严重凝血病、低体温、酸中毒、手术难以到达部位的重大解剖损伤、需要较长时间的手术方式、合并腹部以外的严重创伤(１C)；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术(１C)。4.2骨盆环关闭与固定推荐20：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(１B)。4.3填塞、栓塞、手术推荐21：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓