中医脱证的论治

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1、中医脱证的论治山东中医药大学附属医院（省中医）ICU包培荣休克相当于中医的脱证。中医认为脱证是由于多种病因侵扰人体，导致气血受损，脏真败伤，阴阳气血不相维系所致的一组临床证候群，临床常有突然汗出淋漓，面色苍白，烦躁不安，胸闷气喘，目合口开，神情淡漠，六脉垂危，二便自遗，甚则神昏等临床表现。具有西医学休克的特征，因此脱证属于西医学休克的范畴。如《临证指南医案·脱》篇中，所言：“脱之名，惟阳气骤起，阴阳相离，汗出如油，六脉垂危，一时急迫之证，方名为脱。”中医对于脱证认识深刻，治疗经验丰富,中医学从宏观的角度辨证论治，具有深厚的学术沉淀,与西医的微观认识具有互补性，因此加强对中医脱证的研究可以拓

2、宽对于休克的治疗思路，深入发掘中医遗产对于休克的救治具有重要得意义。做临床学经典，是我们传承和研究中医的唯一方向。（一）《内经》论脱证脱证的概念源于《内经》，首见于《灵枢·决气篇》，篇中记载：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也”（《甲乙经》在“其脉空虚”之前补“脉脱者”三字）。指出了精、气、津、液、血、脉六气之脱。古人认为六气在人体各有其分布，其功能主次的区别，均有其分布的脏器所支配。六气化源均受于胃，若六气虚而脱失，则五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，化源气绝，病势危笃。《

3、素问·热论篇》言：“五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通则死矣……阳明者……三日其气乃尽，故死矣”。深刻的阐明了脱证的病位、病机、演变与结局，其病位是五脏六腑皆受病；病机是荣卫不行，血脉不通，循环衰竭；演变与结局为五脏不通，而致死亡。并指出阳明脾胃受病，胃气败绝者，三日其气乃尽，病情危笃。《灵枢·血络论》中阐述了“阴脱”、“阴阳俱脱”的病因病机与临床表现，如“阴阳之气，其新相得而来合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然，刺之血出多，色不变而烦悗者，刺络而虚经。虚经之属于阴者阴脱故烦悗。”指出阴阳尚未调和的体虚之人，应用针刺泻法，就会使阴阳俱脱，表里相离而面色苍白。针刺络脉出血较多

4、，泻络时经脉随之而虚，阴脉受损，五脏阴精随之虚脱，虽面色未变，但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。《内经》中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因，同时也认识到外邪致脱，并提出了种种治疗方法。《素问·缪刺论》言：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥”，指出了外邪客于五络，可使五络俱竭，使人出现虽有身之经脉气血流动，但形体却失去知觉，象“尸体”一样称为“尸厥”。对于尸厥除了采用缪刺，以及与竹管吹双耳之外，还可用“剃其左角之发方一寸燔治（烧灰），饮以美酒一杯，不能饮者灌之，立已。”此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的

5、记载。可以看出，凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳受损，五脏亏耗，脏真受损，五络欲竭，阴竭阳脱，气立孤危，升降出入无权，故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。《内经》从病因、病机、及临床证治等方面有较全面的认识与记载，奠定了较为全面的脱证病生理基础。（二）《伤寒论》与脱证辨治东汉末年张仲景在《伤寒论》中虽未专论脱证，但却从厥证的辨治中丰富和发展了脱证的临床辨证论治。仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮等方面，阐述了，寒邪伤阳，误治伤阴，所致阴液耗竭，阳气欲脱之证。如“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。…

6、…若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”（原文２９条），“大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶汗者，四逆汤主之。”（原文３５３条）“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”（原文３５４条），指出了伤寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。又如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”（原文３７７条），“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”（原文３８８条），“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”（原文３８９条）指出了亡津失液，脉微欲绝，大汗亡阳，肾绝不固的危重征象。仲景不仅对亡津失液，阳气欲竭证予以回

7、阳救逆，对于寒邪伤阳，脾肾阳衰之证刻刻不忘温阳，如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“少阴病，……若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”（原文３２４条）。在此基础上，并且告诫医者，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，……温里宜四逆汤”（原文372条），“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”（原文２７７条）体现了病则急救，未病先防的治疗原