内镜室医院感染管理考核标准

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1、梁平县人民医院编号：GRGLK-11内镜室医院感染管理考核标准检查项目分值扣分依据备注得分一、有内镜室消毒隔离制度5提问1人、回答不出扣0.5分二、工作场所无私人物品，室内布局合理，分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换5发现一处私人物品扣2分人为交叉混淆扣2分卫生死角一处扣1分三、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）10一人回答不出扣2分，回答不全面扣1分四、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用5做

2、不到一次扣2分五、胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。5做不到一次扣2分六、进行内镜诊治前需对病人做肝功三项、乙肝五项等检查5做不到一次扣2分七、内镜清洗消毒符合《内镜清先消毒技术要求》：1、流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗；2、内镜及附件浸泡消毒时间不少于10分钟（纤支镜20分钟）；3、消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干。30做不到一次扣2分八、每月有内镜生物学监测，消毒后内镜细菌菌落数必须＜20cfu/件，不得检出致病菌。灭菌后内镜无

3、细菌生长5做不到一次扣2分九、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培养，物体表面培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施5做不到一次扣2分十、一次性医疗用品用后初步消毒处理、毁形，锐器放入防渗漏的容器内5做不到一次扣2分十一、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）5做不到一次扣2分十二、使用中消毒液（戊二醛、含氯消毒液）浓度符合标准5做不到一次扣2分十三、各室拖布分开使用，有标记、悬挂晾干5做不到一次扣2分十四、垃圾分类处置5做不到一次扣2分审核人：吴启斌制表人：陶于凤检查时间：检查人版次：A/1生效日期：09.09.18共2

4、页第2页梁平县人民医院编号：GRGLK-11院内镜室医院感染管理质量考核评分标准项目考核标准考核结果基本要求20分1.室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。（3分）2.进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。（3分）3.室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日空气消毒，有记录。（3分）4.各种院感相关登记记录全面。（5分）5.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等采样监测在正常范围内。每月对活检钳的无菌效果和使用中的戊二醛进行监测并记录完整。（6分)综合质量80分

5、2.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。(6分)3.胃镜、肠镜诊疗分段进行。(8分)4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌。(8分)5.内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。(3分)6.每日诊疗前内镜放入2%戊二醛浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后使用。(3分)7.内镜洗消记录齐全。病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。(6分)8.戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全。(3分)9.内镜及附件的清洗消毒分别放于

6、四槽内按要求清洗消毒。防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。8分)10.内镜附件一用一灭菌。(8分)11.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。(6分)12.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。(6分)13.灭菌后的附件按无菌物品保存。(4分)14.浸泡灭菌附件当

7、日有效，其他灭菌方法保存期限按规定。(5分)15.每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。(6分)版次：A/1生效日期：09.09.18共2页第2页