临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗

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1、第十章心血管系统疾病的药物治疗原发性高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死心力衰竭1第一节原发性高血压（Hypertension）2讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗3概述人群中舒张压的分布情况4原发性高血压定义以体循环动脉压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要特点的临床综合征，简称高血压损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭伴全身代谢性改变5高血压的诊治现状脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽视，但

2、水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人6血压与心脑血管疾病的关系7病因8基因为源头环境因素始终相伴910发病机制交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑，阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量↑→BP↑刺激去甲肾上腺素分泌11发病机制血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗1213临床表现(一)症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相

3、关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现14(二)体征：血压：↑随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进15(三)、主要合并症：脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性肾功能衰竭眼底动脉病变16实验室检查常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等特殊检查：24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等17血压测

4、量是最基本诊断方法，操作必须正确18鉴别诊断：继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）19药物治疗药物治疗起效的基础：改善生活方式减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动20（一）药物治疗原则低剂量开始，保证疗效，逐步加量保持24小时血压稳定，防止靶器官损害Qd用药→24h效果联合用药21目前常用的降压药物：22（二）、药

5、物作用和机制1.利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时适用于轻、中度高血压属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效232.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者临床药师注意点：不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭

6、、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病243.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿254.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，6～8周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效临床药师注意点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳265.钙离子通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类

7、和非二氢吡啶类起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿27存在并发症和合并症时的降压治疗并发脑血管病：要求降压缓慢、平稳可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂28存在并发症和合并症时的降压治疗并发心力衰竭：小剂量开始无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI方案：症状明

8、显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻