自身免疫性疾病相关的弥漫性肺泡出血

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1、万方数据·424··讲座·生垡邈遑瘟堂苤壶2Q鲤生垒旦筮13鲞璺鱼塑￡h也j丛￡M咝趔，』丛912Q螋，望亟：13，盥Q：查自身免疫性疾病相关的弥漫性肺泡出血林玲陈小青艾世辉弥漫性肺泡出血综合征(diffusealveolarhemorrhagesyn—drome，DAHS)指在病因作用下，肺微血管血液进入肺泡，发生弥漫性肺泡出血(DAH)，临床出现呼吸困难、咯血、贫血等症状，胸部x线片示双侧弥漫性肺泡浸润。该综合征是发生在一系列疾病过程中的严重并发症，并非一独立疾病，多来势p《l险，危及生命，症状复杂。目前对于DAH尤其是自身免疫性疾病相关的D

2、AH认识不足，常导致诊断及治疗延误，应引起临床医生高度蕈视。lDAH的分类对DAH的认识最早应追溯到1864年，Virchow报道1例特发性含铁血黄素沉着症出现DAH。Goodpasture于1919年首先描述1例流感后6周反复咯血，尸检示DAH及肾小球肾炎。1958年始采用Good—Pasture综合征来命名这一类疾病。其后逐渐发现DAH与多种疾病相关(见表1)。伴随着对该病认识的加深，陆续出现了多种分类法，近年来则出现了主要根据是否伴有肺血管炎对DAH加以分类川。导致存在肺毛细血管炎的DAH病因众多，其致病机制大致可划分为以下几类：肺泡毛细血

3、管床缺陷，免疫介导的肺损伤，遗传因素以及环境因素。2自身免疫性疾病相关的DAHDAH可出现于多种自身免疫性疾病，如显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿病、系统性红斑狼疮(SLE)、白寒病、冷球蛋白血症性血管炎、Good—Pasture综合征等。其中，显微镜下多以血管炎和韦格纳肉芽肿病是最常见病因，DAH发生率为12％～15％，其次是Good—Pasture综合征和SLE。目前认为致病机制包括免疫复合物沉积于肺泡一毛细血管基底膜，激活补体致血管活性酶激活、炎症因子释放、细胞损伤、基底膜完整性破坏．红细胞进人肺泡导致DAH．最典型的是SLE；另外，还涉及到

4、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)或抗肾小球基底膜抗体(anti—GBM)的作用吲。小血管炎这一类疾病中，如显微镜下多血管炎和韦格纳肉芽肿病，ANCA触发了一系列免疫级联反应，直接损伤了，肺泡微血管例。体外研究显示，ANCA可诱导单核细胞和中性粒细胞产生活性氧，黏附在内皮细胞上，造成细胞坏死，从而导致血管损伤。Good—Pasture综合征中，抗GBM抗体直接针对的是血管内皮Ⅳ型胶原，最终结果均是造成肺泡内皮细胞损伤，红细胞漏出至肺泡埘。SLE：狼疮肾炎是发生DAH的高危因素。1．5％一3．7％的SLE患者发生DAH，多在病程的4—5年出现，约占肺

5、部并发症的22％。其组织病理学特征为免疫复合物沉积，多有中性粒细胞介导的肺泡毛细血管基底膜损伤所致的肺毛细血管炎。几个因素对SLE合并DAH的早期诊断增添了困难I①1l％～22％的SLE以DAH为首发表现，这部分患者容易与其他疾病混淆，造成SLE的漏诊。②半数以上SLE患者发生DAH时并不以咯血为首发表现。不易引起临床医生的警惕。③sLE合并DAH不仅发生在疾病活动期，也可出现在病情稳定期，不能完全通过SLE是否活动来预测它的发生。④sLE患者由于本身免疫功能紊乱、激素及免疫抑制剂的使用等原因易并发感染。有时不易与DAH相鉴别。而SLE并发DAH

6、早期病死率至少50％以上．5年生存率仅20％，更为DAH的早诊早治提出了要求。对于DAH患者应常规行ANA全套检查，明确是否存在SLE。而已确诊SLE的患者出现发热、肺部阴影、多种抗生素治疗无效时。一方面积极行血培养、痰培养等病原学检查排除感染，另一方面行支气管镜检查和肺泡灌洗，警惕DAH。一旦确诊，尽早开始治疗。ANCA相关性血管炎：ANCA相关件血管炎出现DAH是一个预后不良的因素。多数患者病情进展迅速，病死率达31％，死亡原因半数与疾病相关．另半数与治疗措施有关。血清胞质型(c)一ANCA、丝氨酸蛋白酶(PR3)-ANCA、核周型(D)一A

7、NCA、髓过氧化物酶(MPO)一ANCA检测有助于ANCA表1DAH的常见病因病因疾病／致病冈素毒物、化学物质微生物感染凝血异常肿瘤化疗、骨髓移植自身免疫性疾病其他可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、二性霉素B、呋哺妥因等丘细胞病毒、腺病毒、支原体、钩端螺旋体、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、肺曲菌、卡氏肺孢子虫等血小板减少、弥漫性血管内凝血、抗凝药物过量白血病、造血干细胞骨髓移植Good—Pastum综合征、SLE、抗中性粒细胞胞质抗体相关的小血管炎、过敏性紫癜等特发性肺含铁血黄素沉着症DOIi10．3760／cma．j．issn．1007—7480

8、．2009．06．021作者单位：362000福州，福建医科大学第二医院免疫内科生堡基蓬疸堂魅一2009万方数据g6fl第一1～3卷复查