农村急诊医学培训-妇产科大出血

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1、妇产科大出血安徽省太和县人民医院杨苹目的内容意义时间概念妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出血，是妇产科疾病的一种常见症状。也是妇科病人就诊的常见主诉。两大表现为是阴道流血或腹腔内出血。妇产科出血的特点：发病急，病情重，变化快。需要在短时间内作出诊断并决定处理方案。妇产科出血疾病的诊断：从临床症状入手详细询问病史，注意全身情况，仔细进行妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正确诊断和处理，减少病人的痛苦。诊断要点病史体格检查辅助检查一）病史：出血开始的时间，持续时间，出血量，出血前是否用过药

2、物，特别是激素类药物。有无外伤，出血后经过哪些治疗。出血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月产或流产时间，经过，异常情况，作过什么手术应重点了解，在孕期应询问妊娠经过，出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝病史及血液病史等。二）体格检查：全身检查注意脉率、血压、体温、面色是否苍白、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝脾肿大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部膨隆、压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、溃疡、后穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、糜烂、接触出血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，脴胎组织阻塞；子宫增大，质软或硬、位置、压

3、痛、牵引痛，活动度，表面凸凹不平；两侧附件增厚、包块、触痛、盆腔积液；孕中晚期按产前检查项目一一检查，主要查明出血来源、与妊娠的关系。三）辅助检查：血常规、血小板、红细胞压积；HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、定性试验；B型超声诊断对诊断流产、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、葡萄胎、子宫肌瘤有很大帮助。诊断性刮宫对难免流产、不全流产、功能性子宫出血既有诊断价值又有治疗意义，对疑有子宫内膜癌者应进行分段诊刮，可疑子宫颈妊娠不可贸然刮宫，以免造成不可收拾的大出血。阴道流血的常见表现1.月经过多.过频2.不规则阴道出血伴下腹

4、疼痛4.产褥期阴道流血3.不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳月经过多、过频1.子宫病变如功能失调性子宫出血.子宫肌瘤.子宫肌腺病等。2.血液病如血小板异常.后天获得血小板功能障碍.血友病.白血病等。不规则阴道出血伴下腹疼痛1.炎症性疾病如急性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性盆腔炎等。2.肿瘤如输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤晚期等。不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳性1.流产如先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产等。2.异位妊娠如输卵管妊娠、腹腔妊娠等。3.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等.产褥期阴道流血1

5、.子宫粘膜下肌瘤2.子宫内膜息肉3.子宫颈息肉4.陈旧性宫外孕5.卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤6.阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤异位妊娠安徽省太和县人民医院杨苹定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。发病率：近年发病率有上升趋势，约为1%，是妇产科常见急腹症之一。按受精卵在子宫体腔外着床部位不同分为：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠病因：1）输卵管炎症2）输卵管手术史：管腔狭窄，周围粘连3）输卵管发育不良或功能异常：过长.蠕动异常.纤毛

6、缺乏。4）受精卵游走5）其他：输卵管周围肿瘤，避孕失败，辅助生殖技术等。输卵管炎症：是造成输卵管妊娠的最常见原因。可有输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可使黏膜皱襞粘连，管腔狭窄，或纤毛受损影响受精卵在输卵管内运行，受精卵中途受阻即在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆肌层和浆膜层，引起输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱而影响受精卵的运行，使受精卵在输卵管内着床而致输卵管妊娠。病理：输卵管和子宫改变1.输卵管妊娠的特点：输卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下组织，不能适应脴胎的生长发育。当发展到一定时期，可发生

7、以下结局：1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8－12周的壶腹部妊娠2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的峡部妊娠，出血较剧烈。3）陈旧性宫外孕4）继发性腹腔妊娠2.子宫的变化同正常妊娠一样，合体细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。可因妊娠囊的存活情况不同，HCG量的多少，有无阴道流血及流血时间长短而表现不一样。临床表现及病情分析典型的症状是腹痛与阴道流血。20－30％患者无停经史。这与受精卵着床部位，有无流产或破裂以及出血量多少，时间长短等有关。输卵管妊

8、娠停经6~8周，出现不规则阴道流血，量少，突感一侧下腹绞痛，面色苍白，脉搏快，血压下降。触诊下腹有明显压痛、反跳痛，伴有恶心呕吐，肛门坠胀感，随着血液流向全腹，出现上腹痛并放射到肩胛部，出现头晕打哈欠、晕厥等。腹腔妊娠有停经史及早孕反应，腹痛和阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大，胎动时孕妇感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加