哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围

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1、问：哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？答：基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户划定各自的报销支付范围，分别核算，分开管理使用。根据国家规定，并参考北京市和上海市的相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金（统筹基金和个人帐户）支付范围：1）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。2）应当由第三人负担的医疗费用，包括交通事故、医疗事故、刑事案件中被伤害或其他责任事故等第三人伤害的情形。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，之后再向第三人追偿。3）应当由公共卫生负担的。4）在境外就医

2、的。5）超出《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的可报销药品、诊疗项目，或目录药品及诊疗项目等可报销支付比例之外的。6）基本医疗保险基金个人帐户支付项目以外的，以及支付项目超出报销比例、标准以上部分的医疗费用。7）在非本人定点医疗机构就诊发生的医疗费用，但急诊除外；在非定点零售药店购药的费用。8）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、意外事故等原因进行治疗发生的的医疗费用。9）短期出差、探亲的职工在外地就医发生的急诊费用以外的医疗费。10）

3、根据统筹地区对企业长期住外地职工在购药量标准、转诊医院要求与报销标准的规定，超出规定的标准以上发生的药费和诊疗费用。11）其他省、自治区、直辖市及各社会保险统筹地区明文规定不予从医疗保险基金中支付的费用。此外，各统筹地区对于基本医疗保险报销起付数额标准、具体报销项目与比例，以及不予报销支付的情形、项目与比例，也根据各地经济发展水平和当地居民诊疗的需要确定与调整。参考法规：1.《社会保险法》第30条；2.《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》；3.《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》；4.《北京市基本医疗保险规定》

4、第4章；5.《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第5章。例：2009年12月23日，河南南阳邓州市王某钓鱼挥竿时，鱼钩挂住鱼塘高空的高压线，导致头面部和全身大面积特重度烧伤，左脚被烧焦，左脚的一个脚趾被截掉，家里借钱支付了近10万元的治疗费。因为在单位参加了城镇职工基本医疗保险，王某以为能在出院后拿到一部分报销补偿费用来偿还债务。可是当他让家人拿着住院治疗的费用票据到单位咨询该如何报销时，单位称这属于意外伤害，根据规定不属于城镇职工基本医疗保险报销范围，所以不能报销。随后，其家人又前往邓州市医保中心咨询，得到的是同样的答复。医保中心工作人员告知王某

5、：意外伤害通常是指遭受外来的、突发的、非自然疾病等造成的身体伤害，比如交通事故、烧伤、摔伤等。根据《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》第2条的规定：治疗先天性疾病、生育、工伤、意外伤害及《南阳市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》第3条规定内的病种，基本医疗保险统筹基金不予支付，由患者现金结算。对此，王某很是不服，也很无奈。而就在同时，其他一些省市，如湖北襄樊市、湖南长沙市等已开始出台基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用补偿办法，规定参保人员发生意外伤害时，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。解：本案提示了

6、以下法律要点：l基本医疗保险基金可报销的医疗费用有限定的情形与范围；l基本医疗保险基金报销条件与范围，目前由各社会保险统筹地区根据国家基本政策，在本地区内自行确定，各不相同；l超出基本医疗保险基金报销条件的，不能报销。本案中，王某所在的河南省南阳邓州市根据国家政策制定的《南阳市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》规定，参保基本医疗保险的城镇职工发生意外伤害时产生的医疗费用，不属于报销范围，因而虽然王某缴纳了基本医疗保险，而且王某此次受伤的医疗费支出甚大，但根据地方规定也无法从基本医疗保险基金中获得报销支付。操作提示：企业可以根据国家关于

7、补充医疗保险及企业年金制度的相关规定，为本企业职工增加参保一些保险，包括商业保险品种，既能解决职工后顾之忧、构建良好的企业福利制度，塑造企业人文形象、增强企业文化建设，也是在职工发生特殊情况时，减轻企业和职工实际负担的好办法。