慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案”

《慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案”》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案”　　上海明珠肾病医院专家王培顺介绍中医名家之后，幼承祖训，世代悬壶。毕业于潍坊医学院，后攻读于北京医科大学。博士生导师，曾获国家最高医学成就奖，被推崇为“中国肾脏病理学权威”。引言　　对慢性肾脏病病人来说，大量蛋白尿的持续存在是发展到终末期肾衰竭(估算肾小球滤过率eGFR<10ml/min，以下简称肾衰，ESRD，end-stagerenaldisease;chronicrenaldisease译为慢性肾脏病)的主要风险因素。要想保护肾脏，关键的是要降低尿蛋白。在我们的阻断治疗方案中，针对接受血管紧缩素转换酶抑制剂治疗

2、后24小时尿蛋白定量仍大于3克(3-g/d)的56位病人(治疗组)使用多模式干预疗法。最后，将这56位病人的肾小球滤过率(GFR)以及ESRD的发生率与接受传统治疗的56位病人(对照组，血压控制到位)进行比较。在平均长达4年的随访中，每个月治疗组的平均GFR下降为0.17ml/min，而对照组的平均GFR下降为0.56ml/min。4年后的肾衰发生率在治疗组中，比例是3.6%，而对照组则是30.4%。随访发现，治疗组的血压、胆固醇以及尿蛋白均低于对照组。治疗组中多达50%的病人均实现了慢性肾脏病(CKD)的阻断甚至逆转;这些人若接受传统治疗，预期将快

3、速发展到肾衰。其中，尿蛋白的减少作为一个独立因素，预示着更慢的GFR下降率以及肾衰发生率。治疗组无一例病人因高钾原因退出治疗。总的说来，多药物控制尿蛋白的治疗方法可以安全有效地降低尿蛋白，使之正常化，并显著减慢肾功能的下降。　　九十年代，RamiprilEfficacyinNephropathy(雷米普利在肾病治疗中的功效，REIN)研究发现，非糖尿病类型的慢性肾病病人，短期的尿蛋白下降预示着较慢的GFR下降率，以及长期发展到肾衰的风险降低。该研究同时还发现，尿蛋白下降的这一效果独立于血压控制，这表明降低尿蛋白本身就有特定的保护肾脏的作用。随后，研究

4、不断发现在慢性肾脏病的治疗中，只要尿蛋白得到下降，则均可以有效地减慢GFR的下降速度。蛋白尿最少的病人肾功能的下降速度也最慢。因此应尽可能地减少尿蛋白以中止(halt)或防止(prevent)肾脏病的发展。　　对于降低尿蛋白这一目标来说，有数个方法可用。在严重疾病如癌症和艾滋病的治疗上，针对同一目标如癌细胞或病毒复制综合使用不同疗法，已大大改善治疗结果。类似地，使用所有可用方法的多模式干预疗法瞄准尿蛋白一起开火，应该也是对慢性肾脏病患者的肾脏进行最好保护的合理措施。老鼠实验中获得的数据支持这一假设。同时，在一位有着大量蛋白尿和快速恶化肾功能的年轻女孩

5、身上，联合使用此类多模式干预疗法加上一种ACEI(推荐的血压控制剂量)的治疗，使其蛋白尿降到正常以及GFR得以稳定的发现也表明，这一假设是可行的。因此，我们将该多模式干预疗法成文化，形成一份干预协议，即“阻断治疗”方案。　　治疗　　接受阻断治疗的病人中，每一治疗步骤的实施都基于预先确定的顺序，直到24小时尿蛋白下降到0.3g，或者病人因为安全/接受性等问题而退出治疗(见“安全性评估和退出规则”一节)。最先使用的是固定剂量(5mg/d)的ACEI(雷米普利)，后备的是其它ACEI、ARB、醛甾酮拮抗剂以及钾稀释利尿剂等。若病人对雷米普利耐受良好，则雷米

6、普利剂量增加到10mg/d。1个月后，增加固定剂量的一种ARB(科素亚50mg/d);若病人继续耐受，则剂量增加到100mg/d。然后这两种药物维持联合使用，根据血压以及耐受情况调整剂量(雷米普利2.5~20mg/d;科素亚50~200mg/d)。3个月时，若病人心率>60bpm以及未接受β拮抗剂治疗的病人开始服用固定剂量(80mg/d)非二氢吡啶类钙通拮抗剂CCB异搏定，若耐受，则增加剂量到120mg/d。三个月后，开始服用固定剂量(10mg/d)的阿伐他汀，若耐受，则增加剂量到20mg/d(该剂量未见管型蛋白尿报告)。然后每隔3到6个月对病人进行

7、随访。　　研究结果　　治疗组和对照组的基线特征、GFR下降率、肾衰发生率　　在平均60(36到72)个月与39(20到55)个月的随访治疗中，治疗组的平均估算GFR下降率(eGFR)为-0.17ml/min(每月每1.73m2)[范围：-0.32到-0.01]，比对照组显著要低(每月每1-0.56m2)[范围：-1.07到-0.23]。治疗组2位病人(3.6%)、对照组17位病人(30.4%)发展到了肾衰期(风险比率HR0.092)。即使在进行性别、年龄、基线肌酐以及尿蛋白的调整后，对照组病人的肾衰风险也明显高于治疗组(HR0.027;95%)。与基

8、线值相比，SBP与DBP(血压)、血清胆固醇以及尿蛋白在治疗组中下降得比对照组更明显、更具持续性。　　基于蛋