心力衰竭常见合并情况的处理

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1、心力衰竭常见合并情况的处理心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群中发病率为1%-2％，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％。同时，心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达50％，约l／3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭的几种常见合并情况及其处理方法。一、肺部感染(一)心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭患者的主要表现之—是肺循环淤血，

2、这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得性肺炎(CAP)常见危险因素及评分中，心力衰竭可使CAP的危险增加10分。心力衰竭在老年人群中发病率高，老年人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特

3、点根据感染途径，可将肺炎分为社区获得性与医院获得性两种。两者的差别见表39-1表39-1社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎医院获得性肺炎院外或住院5天内发生*常有典型的临床及胸片表现为单一菌感染感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素静脉用药时程短,2-3天住院大于5天发生临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠多为经验治疗静脉用药时程长,14天*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致两种肺炎的常见致病原不同

4、：①社区获得性肺炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等(表39—2)。且随患者年龄不同，致病菌的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌，年轻人最常见的是支原体。在我国，2001年细菌耐药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进行全国细菌耐药检测，共收到303株病原菌，分布如下(图39—I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。表39-2常见的CAP培养的致病菌致病菌所占比例(%)致病菌所占比例(%)肺炎链球菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌金葡菌其它革兰氏阴性杆菌20-603-106-103-

5、53-10呼吸道病毒军团菌肺炎衣原体卡他莫拉菌2-152-85-171-3图39-1我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌②医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。(三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性1．出入量的平衡在治疗心力衰竭合并呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。2．心力衰竭患者合并的急性支气管炎和CAP与无伴发疾病的患者处理

6、原则不同：需积极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的同时应给予抗生素；伴发CAP时多需住院治疗。(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调“重拳出击”，给予强力静脉抗生素。对CAP患者，在查明病原菌的同时，先给予经验治疗：对于一般的住院患者选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类抗生素；对需住ICU的患者选用：β-内酰胺类加大环内酯类抗生素或β-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。明确致病菌后，

7、选用致病菌敏感的抗生素。对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素：头孢吡肟(或美罗培南、哌拉西林)；如患者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。治疗时程：无合并情况的CAP患者静脉应用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况决定，一般需要一

8、周左右。医院获得性肺炎静脉用药2-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染，需静脉用药3-4周。用药过程中应注意菌群失调情况。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心血管情况的恶化。二、肾功能不全肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功能的减退又与心力衰竭的