全科医生的临床思维

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1、全科医生的临床思维春江街道卫生服务中心主要内容一、临床思维概述二、临床思维是诊断的灵魂三、正确的临床思维是避免误诊的关键四、全科医生作为首诊医生的临床思维方法五、如何培养科学的临床思维六、结束语1、临床思维概念（1）●临床思维是指应用医学知识，对疾病诊断和治作出决策的思维过程。●随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大●广义的临床思维：是指应用医学、自然科学、社会人文科学和行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。临床思维概念（2）●诊断疾

2、病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。●搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维概念（3）●临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。●临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是全科医生的基本

3、功。临床思维概念（4）技术经验思维是认识疾病的三大诊断支柱：诊断技术是手段临床经验是基础而诊断思维则是前提。2、临床思维的重要性（1）正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理错综复杂的临床问题。虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在20世纪初的30%-40%，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训

4、练和培养仍具有十分重要的意义。临床思维的重要性（2）例：某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。3、临床思维的两大要素①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。②科学思维：是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊

5、博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。4、临床思维的必要前提完整和准确的临床资料是临床思维的必要前提1）努力获取翔实可靠的病史2）仔细认真的做体格检查3）准确判断实验室和辅助检查的临床意义5、临床思维的原则（1）1、有病与无病：首先视为病人2、器质性与功能性：首先考虑为器质性疾病3、一元与多元：首先考虑一元论原则4、常见与少见：首先考虑常见病、多发病5、全身与局部：症状首先考虑是全身疾病引起临床思维的原则（2）6、个性与共性：典型表现-共性，同病异症，异症同病-个性7、良性与恶性：首先按恶性病检查，良性

6、病治疗8、动与静:动态观察疾病发展，及时修正诊断9、对因与对症：急则治标，缓则治本，标本兼治10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病和/或并发症临床思维的原则（3）11、现象与本质例如：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质应透过现象看到本质6、临床思维的几种思维方法（1）1）推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。包括：前提、结论①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，

7、来推论个别事物的认识并导出结论。②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。临床思维的几种思维方法（2）③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。2）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。临床思维的几种思维方法（3）4）经验再现即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。●从解剖的观点，有何结构异常？●从生理的观点，有何功能改变？●从病理生理的

8、观点，提出病理变化和发病机制的可能性。●考虑几个可能致病的原因。临床思维的几种思维方法（4）●考虑病情的轻重，勿放过严重情况。●提出1—2个特殊的假说。●检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症