护理查房:多发性肋骨骨折

护理查房:多发性肋骨骨折

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1、多发性肋骨骨折护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.护理风险评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识2021/7/171.病史介绍(1)现病史:患者,谭文忠,男性,63岁,因外伤后致胸痛1月余,于7月30日门诊以“多发肋骨骨折”收住院详细经过:患者1月前不慎从2楼(高约3米)处跌下,左侧胸部撞伤,伤后胸痛难忍,呼吸困难,伴有下肢自主活动障碍,并出现咳嗽、咳痰。治疗史:当地医院保守治疗,具体治疗不祥。5日后诊治就诊于西京医院,诊断骨盆骨折,给

2、与骨盆外固定术。现主要问题:术后1周患者自感胸闷气短,复查胸片示:左侧多发肋骨骨折,患者为明确诊治来我院,2021/7/17病史介绍(2)7-3018:10入院诊断:(1)闭合性胸部损伤(4)肺不张(左下)(2)多发多段肋骨骨折(5)骨盆骨折术后(3)左侧血胸治疗经过:患者胸闷、气短,给予面罩吸氧4L/分。胸部CT示:双侧胸膜腔积液,给予胸部闭式引流术,引流出淡红色胸腔积液约800ml,缓解左肺压迫性不张胸部CT提示:双肺炎症,留取痰培养,胸水培养给予头孢甲肟2g,2/日静滴预防感染,给予补液加强营养,嘱患者咳嗽、

3、咳痰。,2021/7/17病史介绍(3)左侧胸腔闭式引流管通畅,引出淡血性液体450ml,胸闷、气短较昨日有所好转,继续给予“头孢甲肟2g2/日,静滴。预防感染,给予补液加强应营养,瞩患者适度床上活动,预防肺栓塞,翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。7-3110:152021/7/17病史介绍(4)复查胸部CT:左肺较前有所复张,左侧胸腔积液较前减少肝炎系列回报:乙型肝炎病毒DNA4.720E+02肝肾功回报:总胆红素24.2umol/L,直接胆红素10.0umol/L,间接胆红素14.2umol/L给予保肝治疗,请感

4、染科会诊。患者食纳稍差,继续补液加强营养,嘱患者适度床上活动四肢,预防下肢深静脉血栓形成,嘱患者家属每日给予翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。8-39:252021/7/17病史介绍(5)感染科医师会诊,考虑:1.胸骨外伤;2.慢性乙型肝炎病毒携带者建议:继续我科治疗,每4-6周感染科门诊复查。8-411:002021/7/17病史介绍(6)8-519:45患者发热,最高体温38.2℃,给予物理降温,降至37.2℃8-607:45体温为37℃左侧胸引管引流通畅,引出淡红色胸液约30ml.胸水培养回报:铜绿假单胞菌和鲍曼

5、、溶血不动杆菌,均对哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。每日严密监测患者体温,继续补液加强营养,嘱患者适度床上活动四肢,预防下肢深静脉血栓。2021/7/172、护理体检生命体征:T:36.8℃,H20次/分,P96次/分,BP120/75mmHg体格检查:胸廓不对称,左胸壁稍塌陷.左呼吸动度减弱,左语颤减弱;左胸部可触及皮下气肿.左胸部触痛明显,左侧胸壁青紫肿胀;左肺叩诊呈浊音;左肺呼吸音减低,未闻及干湿罗音;腹软,全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2支

6、,各关节连接牢固,其他关节活动自如,双下肢无水肿。2021/7/173、辅助检查及实验室检查胸片示:左侧多发肋骨骨折胸部CT:双侧胸膜腔积液,左肺压迫性部分不张,右肺下叶及左肺下叶高度密影,考虑炎症,右侧第2肋骨,左侧2-12肋骨及左侧肩胛骨骨折。生化示:凝血系列D-D1.805ug/ml,FDP9.47肝炎系列:HBsAg1055.00COIAnti-HBe0.01COIAnti-HBc0.00COI乙型肝炎病毒DNA4.720E+022021/7/174、社会心理史及既往史患者,男性,63岁,农民。陕西省石泉县

7、人。性格随和,家庭和睦。否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史,否认出血性疾病史,否认药物过敏史、食物过敏史,否认输血及中毒史,否认成瘾药物服用史,预防接种按当地规定进行2021/7/175、治疗及护理经过治疗:经完善各项检查,采取胸腔闭式引流术,医嘱予吸氧、负压吸引;给予头孢甲肟、小牛血清去蛋白注射液等药物治疗.护理:1、吸氧,严密病情观察。2、引流管的护理,负压吸引。3、疼痛护理4、做好各种基础护理,预防压疮。5、饮食护理6、正确执行医嘱7、心理护理8、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。2021/7/176

8、、护理风险评估:1、自理能力——5分(0~10)患者因骨盆固定限制活动持续卧床,生活部分自理。2、坠床跌倒风险——3分(0~07)嘱家属24小时陪护,床头安全警示,使用床栏,班班交接。3、压疮风险评估——13分(0~23),中度危险使用适宜敷料,协助患者床上活动、翻身,及时更换被服。4、导管滑脱风险——6分(0~22)患者沟通能力差,外出检查夹闭胸引管并妥善

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