生儿机械通气的保护性策略

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1、新生儿机械通气的保护性策略武汉市儿童医院新生儿科刘汉楚liuhc266@163.com武汉市儿童医院医院背景机械通气是对新生儿特别是早产儿救治的重要技术，是抢救危重新生儿的重要方法。自80年代应用以来，已抢救了无数危重儿的生命。它极大程度地降低了新生儿病死率，而且改善了存活儿的预后。因此，此项技术被认为是新生儿治疗学上的一次大飞跃。武汉市儿童医院医院庄思齐新生儿肺保护性通气策略。中国新生儿杂志。2010,25（1）：6-10然而，机械通气使用不当，也可导致严重的并发症，如：肺损伤、脑损伤，甚至危及生命。vanKaamA指出：呼吸机诱发肺损伤是支气管肺发育不良（BPD）的重

2、要危险因素。它主要由终末肺单位的过度扩张（容积伤）及反复开放和塌陷（不张伤）所致。武汉市儿童医院医院背景vanKaamA.Neonatology.2011;99(4):338-41肺损伤气压伤：高气道压所致。高气道压导致肺泡破裂，发生气漏等损伤表现，如气胸、纵隔气肿等。容量伤：主要原因：高潮气量所致：肺泡扩张过度，导致肺泡和毛细血管通透性增加，气血屏障破坏；并非PIP本身；肺剪切伤：扩张肺泡与不扩张肺泡之间切变力牵拉致肺组织损伤。氧毒气伤：吸氧浓度过高、时间过长，氧化应激产生肺损伤（如氧自由基损伤）。武汉市儿童医院医院肺损伤肺不张伤：气道压不足，持续扩张压（CDP）过低，

3、不能保持末梢气道和肺泡的开放，萎陷肺泡发生周期性开放和闭合导致肺损伤。生物伤：机械通气可导致炎症细胞和炎性介质而损伤肺组织和肺外组织。武汉市儿童医院医院脑损伤机械通气时，脑血流波动是最重要原因。早产儿脑血压受体循环血压的影响，在低血压或高血压时最易发生颅内出血。早产儿脑循环对PaCO2和PH的变化特别敏感。机械通气可直接或间接影响脑灌注量。武汉市儿童医院医院脑损伤的潜在因素直接因素人机对抗（血压随呼吸波动）静脉回流受阻（脑静脉压↑、心输出量↓，继而影响脑血流灌注较薄弱的区域）脑血流对PaCO2的变化非常敏感，PaCO2↑脑血流↑间接因素肺气漏与脑室周围-脑室内出血明显正相

4、关武汉市儿童医院医院武汉市儿童医院医院科学应用机械通气，更好地保护新生儿肺部乃至全身器官不因机械通气失当而受损，一直是新生儿学科领域探讨研究的热点。武汉市儿童医院医院vanKaamA指出：肺保护通气的基本原则是：避免使用高潮气量；尽量降低肺不张的发生；避免高浓度氧导致的氧化应激肺保护通气的基本原则vanKaamA.Neonatology.2011;99(4):338-411.呼吸机本身作了多种改进，添加了新功能；2.临床研究出多种保护性通气措施。武汉市儿童医院医院目前的进展GoalsofMechanicalVentilationMaintainadequategasexc

5、hangewithaminimumof:lunginjuryhemodynamicimpairmentotheradverseevents(i.e.neurologicinjury)Minimizeworkofbreathing能提供各种通气方式：IPPV、IMV、CPAP、PEEP、PSV机身及其管道孔径小、顺应性低。小机械性死腔；潮气量变动范围大（10ml~200ml)；可大范围调节吸入氧浓度（21%~100%）；呼吸频率能在5~150次/分的范围内变动。具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力。武汉市儿童医院医院呼吸机的改进保护性通气策略保持适当的CDP水平使

6、用新型通气模式允许性高碳酸血症高频通气（HFV）机械通气时镇静药物的使用武汉市儿童医院医院保持适当的CDP水平持续扩张压（CDP）指在呼气过程中保持肺扩张的压力。CDP过低不能维持呼气末小气道和肺泡内压，易发生肺泡周期性开放和闭合，导致肺损伤。CDP的优点改善氧合——肺泡充盈开放↑，FRC↑，肺内分流↓防止肺泡萎缩——保持肺泡稳定，减少死腔通气，保护PS降低总气道阻力——增加气道直径降低呼吸频率——保持规则的呼吸活动稳定呼吸顺应性——减少胸壁矛盾运动，加强吸气力和延长呼气武汉市儿童医院医院CDP的其他作用CDP对心血管的作用：增加中心静脉压和右房压力，减少静脉回流，降低心

7、输出量.CDP对颅内压的作用：增加ICP而影响脑血流过度CDP的不良作用死腔通气量↑：肺血管阻力↑；气漏发生↑；CO↓，氧输出量↓；ICP↑；鼻隔损伤；胃肠道胀气采用CDP的方法CPAP——患儿处于自主呼吸状态，现多使用nCPAPPEEP——患儿处于辅助通气状态。武汉市儿童医院医院使用新型通气模式武汉市儿童医院医院MahmoudRA,SchmalischG.Modernmechanicalventilationinneonates:Areview.TechnologyandHealthCare.2011,19:307–318F