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1、随访信息登记表*病人所属地区：CDC国际编码+地区名称（精确到街道）基本信息(日期格式为：年-月-日)*失访原因(请参照失访原因编码)*居民身份证号不详者请填写18个0*姓名*基础管理随访病情分类(请参照基础管理随访病情分类编码)随访方式(请参照随访方式编码)*本次随访时间*危险性评估级别(请参照危险性评估级别编码)*关锁情况(请参照关锁情况编码)*住院情况(请参照住院情况编码)末次出院日期年月日（住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是2）”时此项必填）*住院患者有否获得经费补助(请参照有否获得经费补助编码)住院情况选择为“既往住院，现未
2、住院是（码值是2）”时此项必填目前症状*目前症状□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常□行为怪异□兴奋话多□伤人毁物□悲观厌世□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□症状已缓解□其他其他症状自知力(请参照自知力编码)睡眠情况(请参照睡眠情况编码)饮食情况(请参照饮食情况编码)社会功能情况个人生活料理SDSS编码：(请参照SDSS编码)家务劳动SDSS编码：(请参照SDSS编码)生产劳动及工作SDSS编码：(请参照SDSS编码)学习能力SDSS编码：(请参照SDSS编码)社会人际交往SDSS编码：(请参照SDSS编码)*患病对家庭社会的影响轻度滋事次数肇事次数
3、肇祸次数自伤次数自杀未遂次数*是否实验室检查(请参照是否实验室检查编码)实验室检查：治疗情况与措施*服药依从性(请参照服药依从性编码)*药物不良反应□无□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕□乏力□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难□月经紊乱□体重增加□QTC延长□其他药物不良反应其他情况*治疗效果(请参照治疗效果编码)*转诊(请参照转诊编码)转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物名称早中晚单位特殊说明(例：2天一粒等特殊情况)社会功能与康复措施未治疗原因(请参照未治疗原因编码)康复措施□生活劳动能力□职业训练□学习能力□社会交往□其他康复措施其他*有否进
4、行个案管理(请参照有否进行个案管理编码)个案管理病情总体评估(请参照个案管理病情总体评估编码)(进行个案管理时必填)个案管理社会功能总评(请参照个案管理社会功能总评编码)(进行个案管理时必填)*应急处置(请参照应急处置编码)(如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)*下次随访日期备注*肇事是指触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯我国《刑法》肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助:治疗费用中有不属于自己的经费编码码表注释：失访原因编码0:未失访,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他基础管理随访
5、病情分类编码0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）随访方式编码1:门诊,2:家访,3:电话危险性评估级别编码0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级自知力编码1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码1:良好,2:一般,3:较差饮食情况编码1:良好,2:一般,3:较差SDSS编码0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除住院情况编码0:从未住院,1:目前正在住院,2:既
6、往住院，现未住院是否实验室检查编码1:有,0:无服药依从性编码1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他治疗效果编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重转诊编码1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊未治疗原因编码1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码0:无,1:有。说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。有否进行个案管理编码1:有,2:无个案管理病情总体评估编码1:明显好转,2:部分好转,3:稍好转,4:无变化
7、,5:稍恶化,6:明显恶化,7:严重恶化个案管理社会功能总评编码1:好,2:中,3:差应急处置编码1:是,2:否
