综述：剖宫产术全身麻醉

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1、根据美国1985~1990年的国家统计数据，1997年Hawkins等［1］报道全身麻醉剖宫产术的病死率是局部麻醉剖宫产术病死率的16.7倍。随后该研究团队又评估了1997~2002年的数据，与1979~1990年的数据相比，1991~2002年的麻醉相关产妇病死率降低了大约60%，这些结果似乎表明剖宫产术全身麻醉的总体安全明显改善［2］。值得注意的是，局部麻醉剖宫产术的产妇病死率从1991~1996年的25/1000万增加到了1997~2002年的38/1000万，而同期全身麻醉剖宫产术的产妇病死率从1

2、68/1000万降低到了65/1000万。这些结果可能与以下临床实践变化趋势有关：高风险产妇过去提倡应用全身麻醉，而目前则大多推荐应用局部麻醉。因此，两个时期全身麻醉适应证的不同也许可简单地解释全身麻醉产妇病死率的降低。在过去20年中，新型药物、工具和监护仪的出现使全身麻醉的总体安全明显改善，而且这些发展导致了各种手术麻醉管理方式的巨大变化［3］。但是对于剖宫产术，在过去20年中人们常常优先考虑的是避免全身麻醉，因此并未进行足够的工作将这些新技术和新发现在产科全身麻醉中充分应用和优化［4］。本文介绍目前剖

3、宫产术全身麻醉管理的现况，并讨论其可能的未来方向。1全身麻醉药物1.1镇静催眠药长期以来，应用硫喷妥钠和琥珀胆碱实施快速序贯诱导和气管插管一直是剖宫产术全身麻醉的标准方法。然而，近年来丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼在产科麻醉诱导中的应用也越来越广泛［4-5］。注射到母体内的镇静催眠药可通过胎盘转移至胎儿，这偶尔可导致处于出生中的胎儿被麻醉，即“睡着的宝宝（sleepingbaby）”。当现场无新生儿专家时，应谨慎并尽可能减少镇静催眠药用量，缩短从注射药物到婴儿娩出的时间［3］。由于应用广泛和公认的安全性，短效

4、巴比妥类药物（如硫喷妥钠和硫戊巴比妥）一直保持着产科全身麻醉诱导标准药物的地位［5］。但是，在麻醉效果不满意的情况下开始手术则可增加产妇发生术中知晓、心动过速和高血压的风险。因此，当分娩中有新生儿专家在场时，与避免“睡着的宝宝”相比，更应优先考虑给产妇提供满意的麻醉。在此方面，丙泊酚可能优于巴比妥类药物。一项有关英国剖宫产术全身麻醉现行实践的调查显示，虽然90%以上回复者是应用硫喷妥钠进行麻醉诱导，但58%的回复者支持应用丙泊酚实施麻醉诱导［5］。而且最近研究显示，应用硫喷妥钠是全身麻醉患者发生意外性术中

5、知晓的一个危险因素，即虽然仅有3%的麻醉诱导应用了硫喷妥钠，但却与23%的术中知晓事件有关［6］。再者，虽然存在丙泊酚对新生儿影响的担心，但现有的证据表明丙泊酚对新生儿的影响并不强于硫喷妥钠［7］。另外，目前硫喷妥钠在中国和美国的生产及供应已经停止，在欧洲国家获得硫喷妥钠也越来越困难，并且其价格不断升高［3］。因此，现行的产科全身麻醉趋势是硫喷妥钠正逐渐被丙泊酚所取代［4］。1.2肌肉松弛药肌肉松弛药常用于促进气管插管和提供满意的手术条件。琥珀胆碱是一种除极（去极化）肌肉松弛药，由于其具有诸如恶性高热和高

6、钾血症等罕见致命性副作用，所以在剖宫产术之外的全身麻醉中已逐渐被停止应用［3］。鉴于剖宫产术全身麻醉中发生气道管理相关并发症（如吸入性肺炎和缺氧）的风险较高，琥珀胆碱仍是目前首选的肌肉松弛药。再者，产妇呼吸停止后发生快速缺氧的风险较高。因此，理论上讲短效作用的琥珀胆碱非常适用于产妇。另外，在困难气道处理中，琥珀胆碱作用时间短的特点亦可保证快速恢复自主呼吸［7］。由于起效慢和作用时间长，既往认为非除极肌肉松弛药不适用于剖宫产术，而且曾经尝试在给予主要剂量的除极肌肉松弛药前应用小剂量的非除极肌肉松弛药来缩短起

7、效时间，即预注给药。然而，预注给药的临床效果产妇常不满意，因为即使应用小剂量的非除极肌肉松弛药也常导致临床程度的运动阻滞，而且并不缩短起效时间［3］。罗库溴铵是新一代的非除极肌肉松弛药，由于较大剂量时起效迅速，已被广泛用于产科快速序贯麻醉诱导。Abouleish等［8］研究发现，联合罗库溴铵0.6mg/kg和硫喷妥钠6mg/kg可使90%的产妇获得临床满意的气管插管条件，而且对新生儿Apgar评分、酸碱平衡、出现持续呼吸的时间或神经行为评分无不良影响；再者，大剂量（1.0-1.2mg/kg）罗库溴铵可与琥

8、珀胆碱一样快速发挥肌肉松弛作用。如果麻醉诱导后气道管理失败需要恢复自主呼吸，应用舒更葡糖可将罗库溴铵的作用时间缩短至与琥珀胆碱一样。Nauheimer等［9］曾在剖宫产术产妇研究了舒更葡糖对罗库溴铵的拮抗作用，结果显示其拮抗作用呈剂量依赖性，即麻醉诱导中应用罗库溴铵1.0mg/kg，手术结束时应用舒更葡糖4mg/kg可满意转复深度神经肌肉阻滞，应用2mg/kg可转复中度神经肌肉阻滞；舒更葡糖的拮抗作用快速满意，全部产妇的4个成