急性肾炎和链球菌感染后肾炎

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1、急性肾小球肾炎(acutglomerulonephritis,AGN)中山大学附属二院儿科梅志勇［急性肾炎综合征的临床表现］一、急性起病二、血尿、常伴蛋白尿三、高血压四、水肿、少尿五、肾小球过滤率减低病因㈠链球菌感染㈡非链球菌感染1.细菌性感染2.病毒感染3.其他感染急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptocoecalglomernlonephritis,APSGN)病因和发病机理链球菌感染后肾小球肾炎是由A组β溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染后引起的一种免疫性复合物肾炎。其依据有：1.肾炎发病在链球菌感染之后2.链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期正符合抗体形成所需之时间

2、3.肾炎患者血清中可检出对链球菌及其产物的多种抗体及免疫复合物4.血清补体成分下降5.免疫病理检查肾小球上有IgG、IgM和补体成分沉积6.在肾小球增生的系膜细胞和内皮细胞内有链球菌的抗原成分7.实验性免疫复合物性肾炎的动物模型与本病相似发病机制链球菌抗原成分植入肾小球毛细血管壁原位免疫复合物循环免疫复合物激活补体诱发自身免疫肾小球免疫炎症损伤肾小球内细胞增生，肿胀、渗出毛细血管腔狭窄闭塞肾小球基膜破坏肾小球滤过率↓，球管失衡钠水潴留水肿循环充血高血压氮质血症少尿血尿蛋白尿管型尿［病理］弥漫性、渗出性、毛细血管内增生性肾小球肾炎改变1.光镜：肾小球体积增大，内皮细胞、系膜细胞增生、白细胞浸润

3、、毛细血管腔狭窄、闭塞；少数病例可见上皮细胞节段性增生所形成的新月体2.免疫荧光镜可见IgG、IgM、C3沿毛细血管袢和系膜区沉积3.电镜下可见在肾小球基底膜上皮侧有电子致密物呈“驼峰状”沉积［临床表现］㈠前驱感染：肾炎发病前1~3周有链球菌感染史㈡典型表现1.水肿(edema)2.血尿(hemuturia)3.蛋白尿(proteinuria)4.高血压(hypertension)高血压标准：学龄前期>120/80mmHg学龄期>130/90mmHg5.尿量减少㈢严重表现1.严重循环充血主要表现：烦躁不安、不能平卧，呼吸急促、双肺有湿啰音，心率加快、心脏扩大，可出现奔马律，肝大压痛、颈静脉怒

4、张2.高血压脑病主要症状：剧烈头痛、频繁恶心、呕吐、视力障碍(复视或黑朦)，嗜睡或烦躁，严重者出现惊厥、昏迷，甚至癫痫持续状态。高血压控制后症状可迅速消失3.急性肾功能不全主要表现为少尿或无尿、血尿素氮和肌酐升高，电解质紊乱和代谢性酸中毒㈣非典型表现1.无症状性急性肾炎2.肾外症状性急性肾炎3.呈肾病综合征表现的急性肾炎(肾炎后肾病)［实验室检查］㈠尿常规1.血尿：尿中RBC为肾小球性2.蛋白尿3.管型4.早期可有较多白细胞㈡血液检查1.血常规2.血沉↑3.有关链球菌感染的细菌学和免疫学检查⑴病灶细菌培养⑵抗体测定①抗链球菌溶血素O(ASO)②抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)③抗脱氧核

5、糖核酸酶(ANDaseB)和抗透明质酸酶(AHase)4.补体测定5.肾功能［诊断和鉴别诊断］㈠诊断1.起病前1~3周有链球菌感染病史2.临床症状：急性起病，水肿、血尿(常伴蛋白尿)、高血压3.急性期ASO滴度升高、血清补体下降肾活检指征：①持续性肉眼血尿>3月，②持续性蛋白尿和血尿>6月；③发展为肾病综合征者；④肾功能持续减退者㈡鉴别诊断1.其他病原体感染的肾小球肾炎2.IgA肾病3.慢性肾炎急性发作4.特发性肾病综合征5.其他慢性肾炎急性发作①感染后迅速发病而缺乏间歇期②贫血较明显③持续高血压④尿比重低而固定⑤肾功能持续不正常⑥双肾缩小[治疗]㈠休息㈡饮食㈢抗感染㈣对症治疗1.利尿①氢氯

6、噻嗪(HCT)：当GFR<25ml/(min.1.73m2)时常无效②呋塞米(速尿)：当GFR<2ml/(min.1.73m2)时仍有效2.降压，降压药可选用：①硝苯地平(Nifedipine)②卡托普利(Captopril)㈤严重循环充血的治疗1.矫正水钠潴留、恢复正常血容量：呋塞米利尿2.有肺水肿者用硝普钠：溶液要新鲜配制、避光3.对难治性病例可进行腹膜透析或血液滤过治疗㈥高血压脑病治疗1.降压：原则是选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠2.利尿：呋塞米3.有惊厥者止惊：首选地西泮(安定)㈦急性肾功能衰竭的治疗1.严格限制水、盐入量2.利尿3.纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒4.透析［预后

7、］影响预后因素：①病因；②散发者比流行者差；③年龄：成人比儿童差；④表现为肾病综合征者或肾功能受损者差；⑤系膜显著增生者或40%以上肾小球有新月体形成者差［预防］THANKYOU