乙肝病例报告卡附卡及调查表

《乙肝病例报告卡附卡及调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、乙肝病例报告卡附卡1、HBsAg阳性时间：>6个月6个月内由阴性转为阳性既往未检测或结果不详2、首次出现乙肝症状和体征的时间：年月无症状不详3、本次ALT：U/L4、抗-HBcIgM1：1000稀释检测结果：阳性阴性未测5、肝组织穿刺检测结果：急性病变慢性病变未测6、恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转：是否未测7、密切接触者有无相同症状：无有乙肝病例个案调查表病例编号：（传染病报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□调查单位所在县（区）编码：510722调查单位类别：①医疗机构②疾控机构调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级——————————

2、—————————————————————————————————第一部分基本情况A1患者姓名：（患儿家长姓名：）A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦其它（请注明）A3文化程度：①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上A4婚姻：①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶A5集体居住地址：，联系电话：A6居住地类型：①城镇②农村A7诊断单位级别：①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院A8实验室检测结果：A8.1HBsAg阳性时间：①>6个月②6个月内由阴性转为阳性③既往未检测或结果不详A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间：①年月②无症

3、状A8.3本次ALT：U/LA8.4抗-HBcIgM1：1000检测结果：①阳性②阴性③未测A8.5肝穿检测结果：①急性病变②慢性病变③未测第二部分既往免疫史及肝病史B1乙肝免疫史B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？①否②是③不清楚B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）第一针：年月日第二针：年月日第三针：年月日B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？①阴性②阳性③不清楚B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？①未接种过②接种过③不清

4、楚B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日B2既往肝病史B2.1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？①否②甲肝③乙肝④丙肝⑤戊肝⑥肝硬化⑦肝癌⑧酒精性肝病⑨其他（注明：）第三部分急性乙肝病例危险因素暴露史（半年以内）C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？①无②有③不详C1.1如有，是谁？(可多选)①母亲②父亲③配偶④性伴侣⑤子女⑥兄弟姐妹⑦其他(请注明：)C2是否与他人共用剃须刀？①否②是③不知道C3是否与他人共用牙刷？①否②是③不知道C4有无手术治疗史：①无②有（医院）③不清楚C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史：①无②有（医院）③不清楚C6有无

5、内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史：①无②有（医院）③不清楚C7有无输血（或血制品）史：①无②有（医院）③不清楚C8有无有偿献血史：①无②有（医院）③不清楚C9有无针灸治疗：①无②有（医院）③不清楚C10有无与他人共用注射器史：①无②有③不清楚C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？①无②有（地点）C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？①不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月调查单位：调查者：调查时间：年月日审核者：抗-HBcI

6、gM1：1000标本采样、检测登记表县（区）乡（镇）医院试剂生产厂家：血标本编号报告卡编号姓名性别送检日期检测日期检测结果注：1、“报告卡编号”为NNDRS中自动生成的病例编号（18位）；2、“检测结果”在相应位置填写：1=阳性；2=阴性；3=未检测。检测单位：检测人员：