肝硬化腹水诊断与治疗

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1、腹水诊断与肝硬化腹水治疗中国人民解放军第316医院刘士东主任医师一、腹水定义二、腹水病因三、腹水产生机理四、腹水临床表现五、腹水检查（X线、B超、CT检查、化验、SAAG的概念六、腹水分类及诊断七、肝硬化腹水诊断与治疗一、定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用，超过300ml就叫腹水。超过1000ml，临床上叩诊有移动性浊音。>1500ml会出现明显的症状和体征B超：可靠探测出100ml腹水。二、腹水--常见病因病因百分率肝硬化81%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核病2%透析1%胰腺疾病1%其它2%YamadaT

2、等TextbookofGastroenterologyTextbookofGastroenterology腹水病因首位是肝硬化，占42.4%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。北京协和医院总结1981-1990年内科住院-腹水统计结果三、腹水-机理肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留。单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足。三、腹水-机理恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的

3、转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。三、腹水-机理结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。四、腹水的临床表现症状1、腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2、腹痛腹水性质不同，

4、腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。四、腹水的临床表现症状3、原发病症状肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。四、腹水的临床表现体征1、腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2、腹块渗出性及癌性

5、腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。四、腹水的临床表现体征3、移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，腹腔积液超过1000ml时，移动性浊音阳性。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。四、腹水的临床表现体征5、原发病体征　肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可

6、伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。五、腹水的检查■X线检查结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。超声波检查一般腹腔内有100ml左右液体即可探察出。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发

7、病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。CT检查诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。血管造影对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等