脑损伤诊疗常规-脑干损伤

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1、广东医学院附属石龙博爱医院神经外科脑损伤之脑干损伤脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。本节着重叙述原发性脑损伤，其余内容另述。脑干损伤定义在头、颈部受

2、到暴力后立即出现，多不伴有颅内压增高表现。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。脑干损伤诊断标准临床表现昏迷受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。瞳孔和眼球运动变化双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。去大脑强直。病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。生命体征变化呼吸功能紊乱常出现呼

3、吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。心血管功能紊乱心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。体温变化多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。内脏症状消化道出血是脑干损伤后多见的一种临床表现。顽固性呃逆症状持久，难以控制。脑干损伤诊断标准临床表现昏迷受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。脑干损伤诊断标准临床表现瞳孔和眼球运动变化双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。脑干损伤诊断标准去大脑强直。脑干损伤诊断标

4、准临床表现病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。脑干损伤诊断标准临床表现生命体征变化呼吸功能紊乱常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。心血管功能紊乱心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。体温变化多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。脑干损伤诊断标准临床表现内脏症状消化道出血是脑干损伤后多见的一种临床表现。顽固性呃逆症状持久，难以控制。脑干损伤诊断标准辅助检查腰椎穿刺脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。头颅X线平片可伴有颅骨骨折。头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密

5、度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。头颅及上颈段MRI扫描有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。脑干诱发电位波峰潜伏期延长或分化不良。脑干损伤诊断标准辅助检查腰椎穿刺脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。头颅X线平片可伴有颅骨骨折。头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。头颅及上颈段MRI扫描有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。脑干诱发电位波峰潜伏期延长或分化不良。脑干损伤诊断标准辅助检查腰椎穿刺脑脊液多呈血性

6、，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。脑干损伤诊断标准辅助检查头颅X线平片可伴有颅骨骨折。脑干损伤诊断标准辅助检查头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。脑干损伤诊断标准辅助检查头颅及上颈段MRI扫描有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。脑干损伤诊断标准辅助检查脑干诱发电位波峰潜伏期延长或分化不良。脑干损伤治疗原则一般治疗措施同脑挫裂伤对一部分合并有颅内血肿者，应及时诊断和手术。对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和激素等予以控制。伤

7、后一周，病情较为稳定时，为保持病人营养，应由胃管进食。对昏迷时间较长的病人，应加强护理，防止各种并发症。有条件者，可行高压氧治疗，以助于康复。脑干损伤治疗原则一般治疗措施同脑挫裂伤轻型脑挫裂伤病人通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。轻型脑挫裂伤病人通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。昏迷病人应注意维持呼吸道通畅。对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。对呼肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水

8、治疗。对脱水治疗颅压仍在40~60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。