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1、小儿脓毒性休克一、定义：为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovasculardysfunction),属于重症脓毒症的范畴。二、脓毒症时循环功能障碍的标准应该具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,以下就是据此提出的一些参考指标:(1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;(2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);(3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;(4)毛细血管再充盈时间>3s;(5)尿量减少
2、,<1ml/(kg•h);(6)中心与外周温差>3℃;(7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);(8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。上述项目当中1~7项实际是低灌注的指标,以上8项中,符合第8项即可明确诊断;符合前6项中3项以上+第7项也可诊断;符合前6项中3项以上为早期休克。其中若仅有第7项则应考虑为隐性低灌注,也应给予改善脏器灌注的干预治疗并作为休克前的一个征兆,须严密观察病情变化。休克一经诊断就为重症,只是病程早、晚期之分,有时轻症转瞬即变
3、为重症,因此建议不对休克分轻重。因为脓毒性休克的预后关键取决于早期治疗,一旦到了晚期或休克持续时间过长,则现有的治疗手段很难逆转休克,病死率很高,三、小儿脓毒性休克的治疗一旦诊断脓毒性休克,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治,1.扩充血容量 迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1h的液体复苏与预后关系密切。（1）头1h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐
4、、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20ml/kg,于10~20min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20min内输入,头1h最大量可达60ml/kg(个别甚至更多),头1h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。（2）继续补液与维持输液 由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要
5、量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8h内输液速度5~10ml/(kg•h)。维持输液用1/4张液体,24h内输液速度2~4ml/(kg•h)。继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。2.心血管活性药物 在充分扩容基础上(1h内40~60ml/kg),仍有明显
6、休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。可选用多巴胺,5μg/(kg•min)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg•min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg•min)]或改用去甲肾上腺素0•05~2μg/(kg•min)或肾上腺素0•05~2μg/(kg•min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克。应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药
7、时也要遵循个体化原则。儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/(kg•min),持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0•25~0•75μg/(kg•min)持续静点。对心功能障碍严重而又存在高外周阻力患儿,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。在充分扩容的基础上也可应用654-2（盐酸消旋山莨菪碱）改善微循环
8、灌注。脓毒性休克血流动力学情况经常处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。3.控制感染和病灶清除 因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。脓毒性休克
