重症神经外科患者icu管理

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1、神经外科重症患者ICU管理扬州洪泉医院ICU陈国清ICU收治神经外科重症对象GCS<12分急性脑血管疾病颅脑损伤急性脊髓损伤围手术期重症颅脑手术重症神经系统感染癫痫持续状态颅脑损伤合并有其它部位、器官、组织损伤（以脑外伤为主的多发伤）颅脑损伤为主的其它器官功能障碍（合并有严重的感染、消化道出血、肝（肾）功能不全、心功能不全、AIDS、出凝血机制障碍等）ICU配置情况《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006版）一定比例，专职医、护人员副主任以上医师领衔配比：10~20张/100张床一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙

2、加压充气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道湿化设备。神经外科急诊与重症患者处理流程神经外科重症患者的全身评估系统查体：循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评估，撑握整体情况。利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解质等进行监测与目标控制。神经专科检查与监测神经系统专科检查一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行

3、GCS评分。神经专科监测颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测：适合于脑血管病、重症脑外伤、颅内重症感染、围手术期监测ICP正常在5~15mmHg，>20mmHg治疗阈值，>50mmHg脑灌注基本消失监测部位：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔脑室内压力监测是金标准CPP目标＞60mmHg应避免通过补液和使用血管活性药物维持CPP在70mmHg以上。神经专科监测脑血流监测：正常：45~65ml/100g/min通过TCD来检测监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞）可以监测和预防迟发性脑缺血的发生神经专科监测神经电生理监测：BIS监测仪对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监

4、测、脑肿瘤、颅内感染的监测对意识不清、昏迷患者的监测对镇痛、镇静治疗的监测神经专科监测神经影像监测：CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR特别对颅脑外伤的患者定期、动态的观察对颅内肿瘤、脑血管性疾病的明确诊断与治疗特别对脑血管成像技术的发展对动脉瘤、血管畸形的诊断很好地筛查作用。神经专科监测脑脊液的监测：腰穿（置管）对颅内感染性疾病的监测颅高压的治疗脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗颅内给药的途径血压与氧合监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg）监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、SPO2≥90%）院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔状态五个独

5、立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出现不良预后或死亡）最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但最低阈值为90mmHg。颅内压增高的控制策略外科手术干预：开窗减压、充分清除血肿（占位）、充分引流体位：头抬高30°避免低血压和低血容量（避免后期的脑缺血性改变）控制高血压，保证脑灌注管理好气道，防止低氧血症控制好体温（亚低温）颅内压增高的控制策略适当的镇痛、镇静治疗如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人工胶体、利尿剂、早

6、期激素等呼吸机：轻度的过度通气镇痛、镇静治疗消除疼痛带来的不适消除疾病带来的痛苦回忆减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意识伤害或原发疾病的加重诱导或维持患者一种低代谢状态，减少应急和炎性损伤，降低氧耗提高机械通气的效率有助于患者配合治疗与方便护理镇痛、镇静治疗实施“脑保护策略”减少氧耗确保氧供确保脑灌注降低颅内压实施低温治疗控制癫痫镇痛的实施原则：在镇痛的基础上镇静镇痛药物选择：阿片类药物为主；芬太尼应用最常见；吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合脑损伤患者的使用；瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速；一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛

7、/镇静治疗策略。镇静的实施镇静药物选择：丙泊芬咪达唑仑右美托咪定起效快30~60秒快2~5min快5~10min作用时间短2.5min长30min2h剂量依赖强停药后苏醒快弱停药后滞后性作用减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢、抗惊厥降低颅内压和脑代谢、抗惊厥、抽搐、提高抽搐阈值镇痛、镇静功能，维持患者意识清醒，便于神经检查和病情观察副作用影响血压循环影响小，呼吸影响大，长期使用引起畜积、成瘾，突然停用出现瞻望状态呼吸抑