《自考学士学位申请表(个人填写)》(空白表格)

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1、编号：天津市成人高等教育本科毕业生学士学位申请表申请人姓名：姜金松所学专业名称：社会工作与管理申请学位学校：天津理工大学天津市人民政府学位委员会办公室制二○一六年三月十三日填6填表须知一、本表所填内容必须真实、准确，不得涂改。二、封面编号由学校学士学位主管部门填写。编号由11位数组成，前五位数是学校代码，六、七位数为年份代码，03年即为“2003”；后四位数为本单位该年度申请成人学士学位人数的自然排序，从“0001”开始。三、申请人照片必须加盖学校成人教育主管部门公章。四、“学生类别”包括：高自考、夜大、函授、电大、

2、远程教育或其它。五、高自考毕业生“入学年月”一栏填写本科段考试注册时间，“本科毕业学校名称”一栏填写主考学校。六、重修或补考取得的成绩，请在“学习成绩单”的“备注”一栏中注明。七、毕业论文“成绩”一栏应填写：优、良、中或及格。八、负责人签章处请签名并加盖部门公章。九、本表填写一式两份，一份学校留存，一份报市学位办备案。6姓名姜金松性别男出生年月19920807一寸免冠照身份证号342626199208070831民族汉出生地安徽学生类别高自考入学年月201301本科毕业时间20150630本科毕业学校名称天津理工大学

3、本科专业名称社会工作与管理学科门类法学毕业证书号码65121002133014460通讯地址安徽省芜湖市鸠江区沈巷镇沈巷社区沈巷街道5-87号联系电话0555-5205538邮政编码24101218256979397本人学历及社会经历起止时间在何地何校学习、工作证明人2012年9月-2015年7月安徽警官职业学院，专科，刑事执行李娟2013年1月-2015年6月天津理工大学，本科，社会工作与管理韩志群6学习成绩单课程名称学时成绩备注课程名称学时成绩备注中国近代史纲要36免考马克思主义基本原理概论72免考英语（二）25

4、267团体社会工作7278社区社会工作10877个案社会工作7282心理卫生与心理咨询7272社会工作实务10878中国福利思想7260社会工作与管理毕业论文良社会保障概论9071社会工作概论9074社会政策与法规10860社会行政10873社会工作综合能力10874总学时数1368平均成绩72外语统考合格证书编号毕业论文（设计）题目浅析安徽省人口老龄化与农村养老问题成绩良成绩登录人签字成绩审核人签字6院系审核意见负责人（签章）：年月日学校成人教育主管部门审核意见负责人（签章）：年月日6主干课程考试成绩课程名称成绩考

5、试时间成绩登录人签字审核人签字校级学位主管部门意见负责人：（签章）年月日市学位办备案意见年月日6