顽固性心力衰竭的处理

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1、顽固性心力衰竭的处理济宁市第二人民医院谭占山顽固性心力衰竭的处理心力衰竭流行病学顽固性心衰的重新评估顽固性心衰的处理心力衰竭的流行病学顽固性心力衰竭流行病学面临挑战心脏检查和治疗技术突飞猛进发展心血管疾病一级和二级预防不断重视心力衰竭发病率和死亡率仍居高不下Age-AdjustedDeathRatesandPercentChargeforAllCausesandCardiovascularDiseases,U.S,1992and2002CauseofDeathDeaths/100000Pop1972-2002DifferencePercentChange

2、19722002AllCauses1214.8846.8-368.0-30.3CVD695.4318.7-376.7-54.2CHD445.5170.6-275.4-61.7CHF9.319.510.2109.7Stroke147.356.3-91.0-61.8OtherCVD93.372.3-21.0-22.5Non-CVD519.4528.18.71.7心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学顽固性心衰病人的预后6个月死亡率50%LVEFII10-15%/年死亡率III15-25%/年死亡率IV30-50%/年死亡率LVEF<25%LVEDD<70mm40%

3、/2年死亡率LVEDD>85mm80%/2年死亡率面临巨大的挑战！高发病率！高死亡率！高住院率！高医疗费用！顽固性心力衰竭的处理心力衰竭流行病学固性心衰的重新评估顽固性心衰的治疗顽固性心衰的重新评估顽固性心衰重新评估诊断的准确性识别可逆诱因药物合理应用血流动力学评估顽固性心衰重新评估诊断的准确性？心力衰竭？收缩性、舒张性？慢性心衰、顽固性心衰顽固性心力衰竭评估尽管合理的药物治疗，病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化（心功能III-IV、LVEF<25%)。顽固性心衰重新评估识别可逆的诱因缺血（50-70%）高动力状态感染饮食心律失常药物精神或体力负

4、荷增加机械性损伤肺栓塞未控制的高血压顽固性心衰重新评估药物合理应用剂量和用法负性肌力药药物之间相互作用病人顺从性顽固性心衰重新评估快速评估血流动力学异常充盈压高低与灌注充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压升高灌注：血压测量、脉压脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP心排血量＝心脏指数/体表面积顽固性心力衰竭的处理心力衰竭流行病学顽固性心衰的重新评估顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗治疗目的：迅速改善临床症状延长病程进展降低死亡率治疗—欲达结果临床：↓症状（气短、乏力）↓体征↓体重↑尿量↑氧合化验：电解质正常↓BUN/Cr↓BNP血糖正常血流动力学

5、：↓PCWP＜18↑CO耐受性：治疗中断率低副作用发生率低结果：↓ICU时间↓住院时间↑再次住院间隔时间↓死亡率顽固性心衰的处理循征医学证实改善症状改善预后ACEIACEI利尿剂β受体阻滞剂地高辛螺内酯*β受体阻滞剂硝酸酯类药螺内酯顽固性心衰的治疗症状性治疗－血流动力学顽固性水肿心肾综合征正性肌力药争论症状性治疗－血流动力学降低充盈压改善组织灌注“临床严重性”分类法低灌注有（冷）、无（暖）无（干）、有（湿）肺水肿充血性WetorDry(LVEDP升高)端坐呼吸颈静脉升高腹水S3、响P2、水肿静息时充血？WarmandDryColdandDryWarman

6、dWetColdandWetNoYesABLCN0Yes低灌注ColdorWarm小的脉压前臂和腿发凉嗜睡、迟顿ACEI相关的症状性低血压血钠降低肾功能恶化2分钟2分钟血流动力学评估症状性治疗－血流动力学B:WetandWarm67%C:WetandCold28%L:DryandCold5%1年死亡率和心脏移植率C组是B组的2倍症状性治疗－血流动力学B:WetandWarm静脉用袢利尿剂,联合使用.静脉硝酸甘油可以加速症状改善人重组脑钠肽能迅速缓解症状无需用正性肌力药，甚至有害Dryout症状性治疗－血流动力学C:WetandCold低心排和高体循环阻力

7、有关，单用扩血管药可以改善临床硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测静脉用硝酸甘油剂量较大口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议Warmupinordertodryout症状性治疗－血流动力学L:ColdandDry临床常常稳定症状加重，口服用药无效对非洋地黄类正性肌力药产生依赖或快速耐药左室辅助泵症状性治疗－血流动力学顽固性心衰ACEI应用能耐受最好用药，小剂量ACEI开始10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功能不全Cr>3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl时减量和速尿合用注

8、意监测肾功能建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类顽固性心衰的治疗症状性治疗－血流动力学顽固性水