就诊记录soap

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1、就诊记录（问题描述、病程记录）——SOAP的形式S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。0：代表客观资料(Objectivedata)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估（Assess

2、ment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）P:代表对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人

3、的教育等。表POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）问题1高血压P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食

4、物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育S（subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等。这些信息来自于患者，药师可通过与患者进行有效的沟通而获得。O（objective）：客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等。这些资料主要由查体与实验室检查而来，药师可通过仔

5、细阅读患者病历而获得这些客观性资料。A（assessment）：即对临床诊断与前期药物治疗效果的分析与评价。药师通过对上述主、客观资料的了解，判断患者目前存在的主要问题，并分析前期药物治疗的效果，以便于下一步做出恰当的治疗决定。P（plan）：即治疗计划，明确写出对患者的进一步治疗意见，包括具体的药物选择与应用方案（剂量、给药途径、给药间隔）、检查项目及患者用药过程中应注意的事项。一、SOAP记录介绍临床上，物理治疗师，作业治疗师以及许多其他医学专业人员都必须记录下对患者提供的照护、治疗事项。其中用以记录

6、的形式方法即SOAP记录。但它并不是唯一临床使用的记录方式。然而它却是全球普遍使用的一种记录形式。SOAP的记录形式是劳伦斯氏所提出的一种组织病历记录系统中所谓问题导向记录病例（POMR）的一部分。在POMR的系统中，记录的首页是一列患者的问题，每个治疗人员根据患者的每个问题写下个别的SOAP记录。但现在很多机构都不适用POMR记录形式。1、SOAP的意义（whatsoapmeans）SOAP为一种头字语。其中的每一字母代表康复记录中每一部分的名称。S代表主观叙述O代表客观测量A代表评估及结果P代表治疗计

7、划很多医疗机构的使用还包括一项“问题”（PROBLEM）在S段之前。2、康复记录的种类在整个患者的康复过程中，必须接受初级的康复评估，持续的评估，以及最后结束康复治疗的评估。这些记录即形成一种SOAP记录。初级记录（initialnote）：是在初级阶段的患者评估后记录下来的。一个中段（interim）记录或进展（progress）记录:则要定期书写以便记录再评估的结果。结束康复治疗的记录（dischargenote）:是在治疗结束后完成。3、SOAP形式的功能性结构报告（functionaloutcom

8、esreportinginsSOAPformat）一些机构将传统的SOAP形式转变为一种所谓的功能性结果报告。其内容只强调并讨论患者的功能状态，同时只设立改善功能的目标及治疗计划。很多人认为功能性结果报告将成为未来康复记录的书写模式。但笔者认为，功能的评估必须建立在基本的传统的评估基础之上，两者是相辅相成的。4、记录的目的所有的医疗专业人员做医疗记录包含很多理由：（1）记录所记载的是治疗人员对个别患者的处理。若是在未来的对提供